Ein Ansatz zur Qualitätsverbesserung in der Perinealpflege

ABSTRAKT

Hintergrund: Windeldermatitis verursacht Unbehagen und emotionalen Stress und kann bei Neugeborenen auf der Intensivstation zu Infektionen führen. Trotz Studien, die ein Verständnis von Präventions- und Behandlungsmethoden belegen, ist Windeldermatitis weiterhin verbreitet. Die Standardisierung von Richtlinien zur Intimpflege könnte die Häufigkeit von Windeldermatitis reduzieren. Ziel: Implementierung von Richtlinien zur Intimpflege und Einführung neuartiger Feuchttücher, um die Häufigkeit von Windeldermatitis innerhalb eines Jahres um 20 % zu senken.

Methoden: Unsere Abteilung sichtete evidenzbasierte Literatur, um eine standardisierte Leitlinie zur Perinealpflege für Prävention und Behandlung zu entwickeln. Diese umfasst die Verwendung neuartiger, konservierungsmittelfreier Feuchttücher mit Grapefruitkernextrakt. Als Ergebnisparameter dienten Inzidenz und Dauer von Durchfallerkrankungen. Die Einhaltung der Prozessvorgaben wurde überwacht. Als Ausgleichsparameter wurde die Rate an Pilzinfektionen der Haut bei Verwendung konservierungsmittelfreier Tücher herangezogen.

Ergebnisse : Zwischen Juli 2017 und März 2019 wurden 1070 Säuglinge für mindestens einen Tag stationär aufgenommen, 11 % davon waren vor der 30. Schwangerschaftswoche geboren. Nach der Implementierung der Leitlinie im Januar 2018 sank die Inzidenz von Entwicklungsstörungen um 16,7 %. Die Inzidenz schwerer Fälle ging um 34,9 % zurück, was einer Verkürzung der Verweildauer um 3,5 Tage pro 100 Patiententage entspricht. Die Einhaltung der Prozessvorgaben wurde erreicht. Die Neugeborenen tolerierten die neuen Reinigungstücher ohne erhöhtes Risiko für Pilzinfektionen der Haut.

Praktische Implikationen: Die Leitlinien zur Perinealpflege könnten Häufigkeit und Dauer der Dammrisse reduzieren. Neugeborene auf der Intensivstation vertrugen die neuartigen Feuchttücher.

Implikationen für die Forschung : Weitere Forschung zu Feuchttüchern, die andere Arten von Extrakten oder Inhaltsstoffen enthalten.

Schlüsselwörter : Windeldermatitis, Windelausschlag, Grapefruitkernextrakt, Säuglinge, Neugeborene, Intimpflege, Frühgeborene, konservierungsmittelfreie, chemikalienfreie Feuchttücher, Frühgeborene

Windeldermatitis (auch Windelausschlag genannt) beschreibt entzündete Haut und Läsionen im Windelbereich, die den Unterbauch, das Gesäß sowie die Anal- und Perinealregion betreffen. Die berichtete Inzidenz von Windeldermatitis variiert zwischen 21 % und 25 % bei Neugeborenen auf der Intensivstation und erreicht in den ersten zwei Lebensjahren bis zu 100 %. ^1-3 Zu den Anzeichen von Windeldermatitis gehören Rötungen, Hautabschürfungen, Hautdefekte und Blutungen. Die daraus resultierenden Hautdefekte im Windelbereich können eine Eintrittspforte für Haut- und systemische Infektionen darstellen. ⁴ Neben dem Infektionsrisiko zeigen Säuglinge mit Windeldermatitis häufig emotionalen und körperlichen Stress, der sich in einem erhöhten Speichelcortisolspiegel äußert. ⁵ Eltern sind oft durch die Windeldermatitis belastet, was ihre Wahrnehmung der Qualität der intensivmedizinischen Versorgung ihrer Kinder beeinträchtigen kann. ⁶

Die Ursachen der Dammdysplasie sind vielfältig. Säuglinge, insbesondere Frühgeborene, besitzen eine noch nicht vollständig entwickelte Hornschicht als äußere Schutzschicht der Haut. Feuchtigkeit aus Urin und Verdauungsenzyme aus alkalisiertem Stuhl reizen die empfindliche Haut im Perinealbereich zusätzlich. Versuche, diese Reizstoffe durch starkes Reiben und die Verwendung konservierungsmittelhaltiger Feuchttücher zu entfernen, können die Hautbarriere schädigen. ⁷ Frühgeborene auf der Intensivstation, die möglicherweise Antibiotika, angereicherter Nahrung und pränatalem Drogenkonsum ausgesetzt waren, wiesen aufgrund einer veränderten Darmflora, Stuhlzusammensetzung und Stuhlfrequenz ein erhöhtes Risiko für Dammdysplasie auf. ^4,8

Zahlreiche Studien haben sich mit der Prävention und Behandlung von Dammrissen befasst. ^1-11 Zu den empfohlenen Maßnahmen gehören die Entfernung von Hautreizstoffen, eine sanfte Reinigung, die Anwendung von Hautpflegemitteln und das richtige Wickeln. Trotz eines guten Verständnisses der Behandlungsmethoden ist Dammriss auf neonatologischen Intensivstationen weiterhin verbreitet. ² Dies könnte daran liegen, dass es auf den meisten neonatologischen Intensivstationen an einem standardisierten Vorgehen bei der perinealen Hautpflege mangelt.¹ Beispielsweise sind die Hautbeurteilung und die Dokumentation von Dammrissen häufig uneinheitlich, was zu einer Unterschätzung der Prävalenzrate führt und die Überwachung von Pflegeverbesserungen erschwert. ² Darüber hinaus enthalten einige handelsübliche Feuchttücher Zusatzstoffe, die empfindliche Haut reizen können, ohne dass die Pflegepersonen dies wissen (Tabelle 1). ¹² Die Reinigung mit Watte oder einem feuchten Tuch erscheint zwar unproblematischer, doch mehrere Vergleichsstudien haben gezeigt, dass Feuchttücher vorteilhafter sind. ^13-15 Die pH-Puffer in Feuchttüchern können alkalischen Urin neutralisieren und so den pH-Wert der Haut wiederherstellen. ¹³ Die Tücher enthielten außerdem Tenside als mildes Reinigungsmittel, die helfen, den Fettanteil des Stuhls zu entfernen. ⁴ Daher ist die Auswahl der am besten geeigneten Tücher entscheidend. Neben den Tüchern kann die Auswahl aus zahlreichen Barriere-Emollientien überfordernd sein. Verschiedene Barriere-Emollientien enthalten unterschiedliche Inhaltsstoffe, darunter Erdöl und Zinkoxid (Tabelle 1). Malik et ^al.² berichteten, dass in ein und derselben Einrichtung bis zu fünf verschiedene Hautpflegeprodukte verwendet wurden. Diese nicht standardisierten Präventions- und Behandlungsansätze können für Pflegekräfte verwirrend sein. Studien haben gezeigt, dass die Implementierung evidenzbasierter Leitlinien die Anzahl ^der Fälle von Darmentzündungen erfolgreich reduzieren konnte.¹

Der Schlüssel zur Reduzierung von Dammrissen liegt in der Etablierung präventionsorientierter Leitlinien. Auf unserer Neonatologie-Intensivstation (NICU) des Universitätsklinikums Utah war die Inzidenz von Dammrissen hoch. Daher wurde ein multidisziplinäres Team zur Qualitätsverbesserung gebildet, das die Hauptursachen identifizierte, die aktuelle evidenzbasierte Literatur sichtete, die Leitlinien zur Hautpflege überarbeitete, Änderungen implementierte, das Personal schulte, den Fortschritt verfolgte und die Einhaltung der Leitlinien überwachte. Unsere Leitlinien zur Hautpflege im Perinealbereich standardisierten die Hautbeurteilung und -dokumentation, führten neue Reinigungstücher ein und konzentrierten sich auf Prävention und Behandlung mit Emollientien. Ziel war es, die Inzidenz von Dammrissen innerhalb eines Jahres um 20 % zu senken.

METHODEN

Einstellung

Die Neonatologie-Intensivstation (NICU) der Universität Utah war eine Level-III-NICU mit einer durchschnittlichen Belegung von 35 Patienten pro Tag. Säuglinge, die weniger als 1 Liter Sauerstoff benötigten, bei Hypoglykämie weniger als eine 12,5%ige Glukoselösung als Infusionslösung erhielten oder deren Gestationsalter (GA) über 34 Wochen lag, wurden von der NICU auf eine Überwachungsstation verlegt. Säuglinge, die operiert werden mussten, wurden ebenfalls auf eine angeschlossene chirurgische NICU verlegt.

Studienpopulation

Das Projekt umfasste Säuglinge, die zwischen Juli 2017 und März 2019 auf der Neonatologie-Intensivstation (NICU) aufgenommen wurden. Die zwischen Juli und Dezember 2017 aufgenommenen Säuglinge, also vor Einführung der Leitlinien, dienten als Basis für die Erfassung von Inzidenz und Dauer der Hautdegeneration. Erfasst wurden das Gestationsalter (GA), das Geburtsgewicht (BW), der Geburtsmonat, die Dokumentation der Hautbeurteilung, Inzidenz und Dauer der Hautdegeneration, die Verweildauer und die verwendeten Hautemollientien. Dieselben Daten wurden während der Leitlinienentwicklung und nach der Implementierung erhoben. Einschlusskriterium war die Aufnahme und der Aufenthalt von mehr als einem Tag auf der NICU. Ausgeschlossen wurden Säuglinge, die von der NICU verlegt wurden oder innerhalb des ersten Lebenstages verstarben.

Intervention

Zur Behandlung von Problemen mit der Hautintegrität im Dammbereich von Säuglingen wurde ein multidisziplinäres Team zur Qualitätsverbesserung gebildet. Das Team setzte sich aus Pflegekräften, Stationsleitungen, Ergotherapeuten und behandelnden Ärzten zusammen.

Mithilfe des Key Driver Diagram (Abbildung 1) identifizierte das Team die neonatalen Risikofaktoren für Diarrhö und erarbeitete auf Basis von Literaturrecherchen, Expertenmeinungen und interdisziplinärem Konsens potenzielle Interventionen zur Reduzierung von Diarrhö. Zu den Risikofaktoren zählten externe Reizstoffe wie chemische Substanzen und Stuhl. Unsere Neonatologie-Intensivstation (NICU) hatte die Gabe von Säuglingsnahrung eingeschränkt und vermehrt Spender-Muttermilch und Muttermilch-basierte Anreicherungsmittel eingesetzt. Wir versuchten außerdem, durch die Gabe von Probiotika und die Reduzierung des Antibiotikaeinsatzes ein gesundes Darmmikrobiom wiederherzustellen, dennoch war Diarrhö weiterhin verbreitet. Uneinheitliche Hautpflege und unzureichender Schutz der Hautintegrität durch Windeln wurden ebenfalls als Hauptursachen identifiziert. Daher entwickelte das Team die Leitlinien zur perinealen Hautpflege, um die Beurteilung, Dokumentation, Prävention und Behandlung der Haut zu standardisieren (Abbildung 2). Die veröffentlichten AWHONN-Leitlinien zur evidenzbasierten klinischen Praxis in der neonatalen Hautpflege und die Heimall-Leitlinien zur perinealen Hautpflege bei Patienten mit Windeln/Inkontinenz dienten als Grundlage für die Entwicklung der Leitlinien. ^1.11 Ziel der Projektbeschreibung zur Qualitätsverbesserung war es, die DD-Rate auf der Neonatologie-Intensivstation um 20 % zu senken.

Die ersten Schritte bestanden in der Standardisierung der Hautbeurteilung und -dokumentation. Der Begriff „Ausschlag“ war unspezifisch und beschrieb den Schweregrad der Erkrankung nicht; dennoch wurde er vor der Einführung der Leitlinien zur perinealen Hautpflege häufig verwendet. Eine Bildtabelle wurde aus zuvor veröffentlichten Leitlinien adaptiert, um den Schweregrad der Dentinhypersensibilität (DD) zu kategorisieren. ^1,11 Die Tabelle ordnete vier Schweregraden beschreibende Begriffe zu und empfahl für jeden Schweregrad spezifische Behandlungspläne (Pläne AD) (Abbildung 2). ^1,11 Die Pflegekräfte führten bei jedem Windelwechsel eine Hautbeurteilung durch und dokumentierten diese mit der beschriebenen, spezifischen Terminologie in der elektronischen Patientenakte (EPA). Zur Standardisierung der beschreibenden EPA-Dokumentation wählten die Pflegekräfte aus einer Liste vorgeschlagener Begriffe wie Ausschlag, Erythem, Blutung, Exkoriation, Denudation und/oder andere aus (Abbildung 3).

Eine Hautuntersuchung nicht-erythematöser, intakter Haut ergab das Fehlen von Windeldermatitis (DD). Der Behandlungsplan A sah die Prävention vor. Dieser Plan A beinhaltete die Anwendung von rückfettenden Cremes auf Erdölbasis (CriticAid Clear, [Coloplat Corporation, Minneapolis, Minnesota]) als Hautschutzschicht. Diese dienten als erste Schutzbarriere für alle intakten Hautpartien, noch bevor sich eine Windeldermatitis entwickelte. Eine leichte Windeldermatitis zeigte sich durch erythematöse, intakte Haut ohne Anzeichen von Candida-Läsionen. Die Leitlinien beschrieben die Behandlung der leichten Windeldermatitis in Plan B. Hierbei wurde eine Schicht mit zinkoxidhaltigen rückfettenden Cremes (Critic-Aid Paste, [Coloplat Corporation, Minneapolis, Minnesota]) auf die betroffene Stelle aufgetragen. Säuglinge mit Windeldermatitis wurden alle 24 Stunden im Windelbereich mit Wasser und Seife gewaschen, um Reizstoffe sanft zu entfernen. Behandlungsplan C wurde für schwere Windeldermatitis angewendet, bei der die Haut erythematös, abgetragen, exkoriiert oder blutend war, jedoch keine Candida-Läsionen aufwies. Plan C umfasste eine Krustentechnik zur Anwendung von Pektinpulver (Stomahesive Protective Powder, [Convatec, Oklahoma City, OK]), Hautversiegelungsmittel (Cavilon No Stain Barrier Film, [3M, St. Paul, Minnesota]) und zusätzlichen Schutzschichten mit Emollientien. Die Anweisungen in Plan D bezogen sich auf Pilzinfektionen der Haut mit Candida-Läsionen, die eine antimykotische Behandlung erforderten. Sobald sich die Hautläsion besserte, konnte die Behandlung reduziert werden. Tabelle 1 listete die Wirkstoffe der Hautpflege-Emollientien auf.

Die Neuheit unserer Leitlinie bestand in der Verwendung der kürzlich auf den Markt gekommenen Feuchttücher WaterWipes (WaterWipes, Portsmouth, New Hampshire). Die Tücher wurden als konservierungsmittelfrei beworben und enthielten lediglich 99,9 % Wasser, 0,1 % Grapefruitkernextrakt und Spuren von Benzalkoniumchlorid als Tensid. ¹⁶ Grapefruitkernextrakt wird in der Lebensmittelindustrie häufig als wirksames antimikrobielles und antibiofilmisches Mittel eingesetzt.^17,18 Es wurde gezeigt, dass Hydrogelfilme mit Grapefruitkernextrakt antibakterielle Aktivität gegen Staphylococcus aureus und Escherichia coli aufweisen und die Wundheilung fördern. ¹⁹ Die Wirksamkeit von Grapefruitkernextrakt in Feuchttüchern zur Prävention von Durchfallerkrankungen war jedoch unbekannt. ¹²

Frühgeborene mit einem korrigierten Gestationsalter (CGA) unter 30 Wochen erhielten bei der Aufnahme die gleiche Überwachung und WaterWipes. Die Anwendung von Barriere-Emollientien bei extrem frühgeborenen Säuglingen ist weiterhin umstritten; Emollientien auf noch nicht vollständig epithelialisierter Haut könnten das Risiko einer systemischen Absorption und nosokomialer Infektionen erhöhen. ²⁰ Daher erhielten Frühgeborene Emollientien ab der 30. CGA-Woche, außer in schwersten Fällen von Entwicklungsverzögerung und nach Ermessen des behandelnden Arztes.

Durchführung

Dieses Projekt zur Qualitätsverbesserung umfasste drei Phasen. Die erste Phase beinhaltete die Entwicklung von Leitlinien, die Standardisierung der Hautbeurteilungsdokumentation in der elektronischen Patientenakte und die Einrichtung der Datenerfassung. In der zweiten Phase lag der Fokus auf der Mitarbeiterschulung durch mehrere Fokusgruppendiskussionen. Die dritte Phase, die Implementierungsphase, begann schließlich im Januar 2018.

Maßnahmen

Der primäre Endpunkt war die Inzidenz von Windeldermatitis. Säuglinge desselben Geburtsmonats wurden in einer Kohorte zusammengefasst und über den Studienzeitraum beobachtet. Die Inzidenz verschiedener Schweregrade der Windeldermatitis wurde vor und nach der Implementierung der Leitlinien verglichen. Die Kategorisierung der verschiedenen Schweregrade vor der Implementierung gestaltete sich schwierig. Bevor die Hautbeurteilung standardisiert wurde, wurde Windeldermatitis häufig einfach als „Ausschlag“ ohne Angabe des Schweregrades beschrieben. Eine leichte Windeldermatitis (intakte Haut mit lediglich Erythem) war zuvor nicht klar definiert. Windeldermatitis, die zuvor als Exkoriation oder Blutung in Freitextfeldern dokumentiert wurde, gilt nun gemäß den Leitlinien zur Perinealpflege als schwere Windeldermatitis. Aufgrund der Unsicherheit bezüglich der Schweregrade der Windeldermatitis könnte die Inzidenz schwerer Windeldermatitis vor der Implementierung unterschätzt worden sein. Die Dauer schwerer Windeldermatitis (Hautläsionen mit Exkoriation, Blutung oder Hautablösung) wurde in Tagen pro 100 Patiententagen gezählt. Die Patiententage umfassten die Gesamtzahl der Krankenhaustage aller Frühgeborenen desselben Geburtsmonats auf der Neonatologie-Intensivstation.

Die Prozessmaßnahmen umfassten die Einhaltung der Richtlinien für Hautbeurteilung, Dokumentation und die Anwendung von Barriere-Emollientien. Eine detaillierte Hautbeurteilung war notwendig, um das Auftreten verschiedener Schweregrade der Dentinopathie und das Ansprechen auf die Behandlung zu erfassen. Die Häufigkeit der Verwendung beschreibender Begriffe (Erythem, Blutung, Exkoriation oder Denudation) anstelle des unspezifischen Begriffs „Ausschlag“ wurde überwacht. Der Anteil der Säuglinge, bei denen Emollientien entsprechend der dokumentierten Hautbeurteilung verordnet wurden, wurde ausgewertet. Im Rahmen der Hautbeurteilung in der elektronischen Patientenakte konnten Pflegekräfte auch die gewählte Hautpflege und den Behandlungsplan dokumentieren. Windelpflegeprodukte, die außerhalb der Richtlinien verordnet wurden (z. B. Domeboro [Advantine Health, Ceder Knolls, New Jersey], Desitin [Johnson & Johnson, New Brunswick, New Jersey], A&D Salbe [Bayer Corporation, Whippany, New Jersey]), wurden als Abweichungen von den Richtlinien gewertet.

Die Richtlinien führten neuartige, konservierungsmittelfreie Feuchttücher ein. Ohne Konservierungsstoffe zur Verhinderung von Schimmelbildung könnten die Feuchttücher bei Verwendung nach Ablauf des Verfallsdatums ein Risiko für Pilzinfektionen darstellen.²⁰ Als Ausgleichsmaßnahme diente die Rate an Pilzinfektionen der Haut, die sich aus der Häufigkeit der Verordnung von Nystatin-Creme (Plan D) ableiten ließ. Die Kosten der verschiedenen Feuchttücher wurden ebenfalls verglichen.

Datenanalyse

Die Ergebnisparameter wurden mithilfe von statistischen Prozesskontrollkarten (QI Macros für Excel, Version 2018, Denver, Colorado) analysiert. Die monatlichen Inzidenzraten der DD-Grade wurden in X-mR-Karten dargestellt. Die Dauer schwerer DD pro 100 Patiententage wurde ebenfalls in X-mR-Karten dargestellt. Die Kontrollgrenzen wurden auf ±3 Sigma-Linien festgelegt. Median und Interquartilsabstand wurden zur Beschreibung von GA, BW und LOS verwendet. Der Mann-Whitney-U-Test und der Fisher-Exakt-Test wurden für ordinale Daten bzw. für nicht normalverteilte kontinuierliche Daten verwendet. Ein zweiseitiger p-Wert von < 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen. Die statistische Analyse wurde mit GraphPad Prism Version 8.3.0 für macOS (GraphPad Software, La Jolla, Kalifornien, www.graphpad.com) durchgeführt.

ERGEBNISSE

Im Studienzeitraum von Juli 2017 bis März 2019 wurden 1280 Säuglinge auf die Neonatologische Intensivstation (NICU) aufgenommen, 1070 davon verblieben länger als einen Tag dort. Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied hinsichtlich des Gestationsalters (p = 0,69), des Geburtsgewichts (p = 0,97) und der Verweildauer (p = 0,70) zwischen den Säuglingen, die vor (Juli 2017 bis Dezember 2017) und nach (Januar 2018 bis März 2019) der Implementierungsphase aufgenommen wurden (Tabelle 2). Die Ausgangsinzidenz von Entwicklungsverzögerungen (DD) betrug 46,0 %. Säuglinge, die vor der 30. Schwangerschaftswoche geboren wurden (n = 117), wiesen eine höhere Inzidenz von Entwicklungsverzögerungen auf als andere (67,6 % vs. 37,4 %, relatives Risiko: 3,05, 95 %-Konfidenzintervall: 2,10–4,45, p < 0,0001).

Ergebnismessungen

Der primäre Endpunkt war die Inzidenz von DD, dargestellt im statistischen Prozesskontrolldiagramm (Abbildung 4). Nach Implementierung der Leitlinien sank die durchschnittliche Inzidenz von DD von 45,5 % auf 38,0 %, eine Reduktion um 16,7 %. Die Inzidenz schwerer DD ging von 22,6 % auf 14,6 % zurück, eine Reduktion um 34,9 % (Abbildung 5A). Im Zeitraum nach der Implementierung wurde ein Anstieg der Inzidenz leichter DD beobachtet (Abbildung 5B). Die Dauer schwerer DD sank von 6,1 auf 2,6 Tage pro 100 Patiententage, was einer Reduktion um 57,4 % entspricht (Abbildung 6). Alle zugehörigen mR-Diagramme sind in Abbildung 1 des ergänzenden digitalen Materials (Kontroll-mR-Diagramme der Inzidenz aller DD) und Abbildung 2 des ergänzenden digitalen Materials (Kontroll-mR-Diagramm der Dauer schwerer DD) dargestellt, die unter folgenden Links verfügbar sind: http://links.lww.com/ANC/A63 bzw. http://links.lww.com/ANC/A64.

Prozessmaßnahmen

Wir stellten außerdem eine gute Einhaltung der Prozesse fest. Vor der Standardisierung der Hautbeurteilung wurde die Dammrissbildung häufig als „Ausschlag“ dokumentiert, ohne den Schweregrad zu beschreiben. Die Verwendung des unspezifischen Begriffs „Ausschlag“ sank nach der Implementierung von 22,9 % auf 12,9 %, was einer Reduktion um 43,7 % entspricht (Abbildung 5C). Die Einhaltung der Dokumentationsvorgaben korrelierte mit einer verbesserten Fähigkeit, leichtere Dammrissfälle zu erfassen und zu dokumentieren (Abbildung 5b). Die Anwendung präventiver Barriere-Emollientien war bei Säuglingen vor der Implementierung der Leitlinien zur perinealen Hautpflege nicht weit verbreitet. Die Einhaltung der Verordnung von präventivem Critic-Aid Clear für alle Säuglinge stieg nach der Implementierung von 32,9 ± 16,4 % auf 54,1 ± 5,1 %, eine Verbesserung um 64 % (p = 0,02). Die Verordnung von Critic-Aid Paste für Säuglinge mit schwerer Dammrissbildung erreichte eine Einhaltung von 100 %. Die Verordnung von Windelpflegeprodukten außerhalb der Leitlinien sank von 39,0 ± 22,1 % auf 4,1 ± 3,0 %, eine Reduktion um 89,6 % (p = 0,01). Wir berichten hier über das Verordnungsmuster von Barriere-Emollientien, jedoch nicht über deren Anwendung pro Windelwechsel. Aktuell wurde bei nur 9 % der Windelwechsel der gewählte oder angewandte Behandlungsplan für die Windeldermatitis dokumentiert.

Ausgleichsmaßnahmen

Die konservierungsmittelfreien Feuchttücher könnten bei Verwendung nach Ablauf des Verfallsdatums ein Pilzwachstum begünstigen. Wir beobachteten jedoch keinen Anstieg von Haut- oder systemischen Pilzinfektionen. Stattdessen zeigte sich ein Trend zu einer geringeren durchschnittlichen monatlichen Anwendung von Nystatin-haltigen topischen Emollientien (6,9 ± 2,2 % vs. 3,0 ± 2,9 %, p = 0,051) zur Behandlung einer vermuteten Candida-Pilzinfektion der Haut.

Kostenanalyse

Die konservierungsmittelfreien Tücher waren sechsmal teurer als die zuvor verwendete Marke (0,06 $ gegenüber 0,01 $ pro Tuch). Die prognostizierten jährlichen Mehrkosten für die Neonatologie-Intensivstation beliefen sich auf 7226 $. Die neuen Tücher waren tatsächlich günstiger als die Reinigung mit Wasser und Tuch. Aus Gründen der Infektionsprävention durften für die Reinigung mit Wasser und Tuch nur die teuren OP-Schwämme und sterilen Einzelflaschen verwendet werden. Die Kosten für Schwamm und sterile Wasserflasche beliefen sich auf 2,14 $ pro Tag, während die konservierungsmittelfreien Tücher 1,35 $ für 20 Tücher pro Tag kosteten.

Ethische Überlegungen

Die Genehmigung der Ethikkommission der Universität Utah wurde eingeholt. Die Kommission genehmigte den Verzicht auf die Einholung einer informierten Einwilligung, da es sich um ein Projekt zur Qualitätsverbesserung mit minimalem Risiko für die Patienten handelte.

DISKUSSION

Frühgeborene auf der Neonatologie-Intensivstation (NICU) sind besonders anfällig für Dammrisse. Malik et ^al.² berichteten, dass bei 23 % der Frühgeborenen auf der NICU Dammrisse dokumentiert wurden. Die hohe Dammrissinzidenz (45,6 %) auf unserer NICU machte die Entwicklung von Leitlinien zur perinealen Hautpflege notwendig. Heimall et ^al.¹ berichteten über eine Reduktion der Dammrissinzidenz von 24 % auf 11 % durch die Implementierung evidenzbasierter Leitlinien. Wir adaptierten daher die veröffentlichte Arbeit von Heimall et ^al.¹ und aktualisierten die verfügbaren Windelpflegeprodukte sowie die Dokumentation in der elektronischen Patientenakte. Dadurch konnten wir die Gesamtinzidenz von Dammrissen um 16,7 % senken. Die Inzidenz schwerer Dammrisse sank um 34,9 %, und die Dauer verkürzte sich um 3,5 Tage pro 100 Patiententage.

Boiko9 verwendete als Erste das Akronym „ABCDE“, das die Pflege von DD zusammenfasst: Luft, Barriere, Reinigung, Windel und Aufklärung. Luft steht für windelfreie Zeit und Lufttrocknung, um den ständigen Kontakt mit Reizstoffen zu reduzieren. Barriere steht für Barrierecreme oder -lotion, die einen öligen Schutzfilm gegen Reizstoffe bildet und bereits bestehende DD behandelt. Reinigung bedeutet, den Bereich sanft zu reiben und Feuchttücher mit wenigen Zusätzen zu verwenden. Windel steht für die Wahl superabsorbierender Windeln und häufiges Wechseln. Aufklärung schließlich dient der Schulung von Betreuungspersonen in Windelhygiene und Behandlungsansätzen. Trotz der scheinbar einfachen Ansätze stellt ^DD weiterhin ein Problem dar.

Zu den Faktoren, die zu unserem Erfolg bei der Reduzierung von DD beigetragen haben, zählten die Früherkennung durch verbesserte Dokumentation der Hautbeurteilung, die Prävention durch rechtzeitige Anwendung von Barriere-Emollientien und die Standardisierung der Behandlung. Unseres Wissens haben wir als Erste beschrieben, dass die konservierungsmittelfreien, Grapefruitkernextrakt-haltigen Tücher von reifen und frühgeborenen Säuglingen gut vertragen werden.

Zu den Schlüsselelementen unserer Leitlinien gehörten bildliche Beschreibungen zur Hautbeurteilung und die Integration der elektronischen Patientenakte (EPA), wodurch eine frühzeitige Erkennung von Dermatitis herpetiformis (DD) mithilfe des spezifischen Bewertungssystems ermöglicht wurde. Die Inzidenz von DD wurde aufgrund ungenauer Dokumentation häufig unterschätzt. Eine Studie ergab, dass über die Hälfte der Frühgeborenen auf der Neonatologie-Intensivstation (NICU) mit Windelpflegeprodukten behandelt wurden, ohne dass eine DD dokumentiert war.¹⁰ Eine konsequent genaue Hautbeurteilung und -dokumentation kann präventive Strategien leiten und den Behandlungserfolg beurteilen.¹⁰ Hautläsionen wurden nun detaillierter beschrieben, beispielsweise mit einer präzisen Beschreibung wie Erythem anstelle von „Ausschlag“. Leichte DD-Fälle wurden genauer und zeitnaher dokumentiert; daher spiegelte die erhöhte Inzidenz leichter DD wahrscheinlich die verbesserte Dokumentation wider. Eine effektivere Überwachung des Behandlungserfolgs kann das Fortschreiten der Erkrankung verhindern, wie die Reduzierung der Dauer und Inzidenz schwerer DD zeigt.

Unsere Leitlinien standardisierten die Behandlung von Windeldermatitis. Malik et ^al.² berichteten, dass auf der Neonatologie-Intensivstation häufig fünf verschiedene Windelpflegeprodukte verwendet wurden, wobei 5,7 % der Säuglinge gleichzeitig zwei Produkte zur Windelhautpflege erhielten. Sie stellten außerdem fest, dass keine aussagekräftige Dokumentation zum Vergleich der Wirksamkeit dieser Produkte oder ihrer Kombinationen vorlag; die Bevorratung und Bestellung mehrerer Windelpflegeprodukte könnte jedoch ohne nachgewiesene Wirksamkeit zu einer Kostenbelastung führen.² Unser Qualitätsverbesserungsprojekt optimierte die ^Anwendung von Windelpflegeprodukten. Wir erreichten eine verbesserte Einhaltung der Bestellmuster für Windelpflegeprodukte und der Behandlungsstrategien bei schwerer Windeldermatitis. Zudem stellten wir eine verbesserte Einhaltung der frühzeitigen Anwendung von Barrierecremes bei über 50 % der Säuglinge fest. Windeldermatitis kann möglicherweise weiter verhindert werden, indem Barrierecremes bei allen Säuglingen direkt nach der Aufnahme angewendet werden. Unsere Studie erfasste die bestellten Barrierecremes, jedoch nicht die Anwendungshäufigkeit bei jedem Windelwechsel. Die Krankenschwestern könnten den gewählten Behandlungsplan (Pläne AD) unter dem „Windeldermatitis-Protokoll“ bei jedem Windelwechsel dokumentieren, allerdings könnten der erhöhte Arbeitsaufwand oder die Unannehmlichkeiten die Einhaltung einschränken.

Studien empfehlen die Reinigung mit Feuchttüchern, die möglichst wenige Reizstoffe und Duftstoffe enthalten, da diese vorteilhafter sind als die Reinigung mit Watte und Wasser. ^13–15 Unsere Neonatologie-Intensivstation testete die neuartigen, konservierungsmittelfreien Feuchttücher mit Grapefruitkernextrakt. In Kombination mit anderen Hautpflegeempfehlungen könnten die Feuchttücher zur Verringerung von Windeldermatitis beitragen. Ohne Konservierungsstoffe müsste die geöffnete, feuchte Verpackung aufgrund des Risikos einer bakteriellen und Schimmelpilzbelastung alle 30 Tage ausgetauscht werden.¹⁶ Wir stellten keinen Anstieg des Bedarfs an Nystatin-haltigen Emollientien oder von Pilzinfektionen der Haut fest. Die neuartigen Feuchttücher wurden von reifen und frühgeborenen Säuglingen gut vertragen. Die konservierungsmittelfreien Tücher waren zwar teurer als andere Marken, aber günstiger als die Verwendung von sterilem Wasser und einem Schwamm. Die Prävention von Windeldermatitis könnte die Kosten der neuartigen Feuchttücher rechtfertigen.

Unsere Studie zeigte, dass Frühgeborene mit einem Gestationsalter von unter 30 Wochen häufiger an einer Entwicklungsstörung litten. Unsere Leitlinien empfehlen die Anwendung von Barriere-Emollientien erst ab einem korrigierten Gestationsalter von 30 Wochen. Weitere Studien sind erforderlich, um die Sicherheit der frühzeitigen Anwendung von Barriere-Emollientien bei extrem frühgeborenen Säuglingen zu evaluieren und so einen raschen Schutz der Hautintegrität sowie geeignete Behandlungsoptionen zu ermöglichen.

Wir erkannten, dass unsere in einem einzelnen Zentrum durchgeführte Studie nur bedingt verallgemeinerbar ist. Die Leitlinien lassen sich jedoch leicht von anderen Einrichtungen anpassen. In der Phase vor der Implementierung, als die Hautbeurteilung noch nicht standardisiert war, könnte die DD-Graduierung unsicher und zu niedrig ausgefallen sein. Die nachhaltige DD-Verbesserung über Monate hinweg sollte eher auf Krankheitsveränderungen als auf bloße Veränderungen in der Dokumentation hinweisen. Die Kosten für Feuchttücher und Windelpflegeprodukte können in anderen Regionen variieren und die Kostenanalyse beeinflussen. Die Wirksamkeit der Windelpflegeprodukte könnte verzerrt sein, da die Betreuungspersonen nicht über die verwendeten Produkte informiert waren. Uns fehlten außerdem Informationen über Säuglinge, die auf die Überwachungsstation oder andere chirurgische Stationen verlegt wurden. Andere Störfaktoren, die die DD beeinflussen könnten, wie z. B. Ernährung, Antibiotikagabe und Probiotika-Anwendung, wurden nicht berücksichtigt.

ABSCHLUSS

Ein standardisiertes Vorgehen bei der Hautbeurteilung, -dokumentation, -prävention und -behandlung durch die Implementierung der Leitlinien zur perinealen Hautpflege reduzierte die Häufigkeit und den Schweregrad von Dammrissen bei Frühgeborenen auf der Intensivstation. Weitere Verbesserungen könnten in Betracht gezogen werden, um die Veränderungen nachhaltig zu gestalten und Pflegekräfte zu befähigen, proaktiv Behandlungsmaßnahmen anzuordnen und gegebenenfalls zu intensivieren. Zusätzliche Studien sind erforderlich, um zu bestätigen, ob die Verwendung von Feuchttüchern mit Grapefruitkernextrakt tatsächlich einen Nutzen bringt und die damit verbundenen Kosten rechtfertigt.

Danksagungen

Die Autoren danken Bahr T, MD; Baserga M, MD; Gardner M, RN; Jones C, RN; Pratt C, OT, Shafter K, OT; Strevay D, RN; Tibbets V, RN; Yoder S, RN; und Warner V, RN.

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Zusammenfassung der Empfehlungen für Praxis und Forschung

Was wir wissen:

• Die Umsetzung der Richtlinien zur Hautpflege im Intimbereich verringert das Auftreten und den Schweregrad von Windeldermatitis.
• Die Vorgehensweise zur Reduzierung von Windeldermatitis muss evidenzbasiert sein.

präventionsorientiert und konsequent praktiziert.

Was untersucht werden muss:

• Die Richtlinien zur Hautpflege im Perinealbereich werden auf extrem frühgeborene Kinder ausgeweitet, wodurch die Hautintegrität der am stärksten gefährdeten Gruppe früher geschützt wird.
• Die Auswirkungen der Exposition von Neugeborenen gegenüber Faktoren wie der Anreicherung von Frühgeborenenmilch, flüssigen Eiweißpräparaten, Antibiotika und Probiotika auf die Integrität der Perinealhaut sind noch unbekannt.

Was wir heute tun können:

• Betonen Sie die Wichtigkeit des Schutzes der Hautintegrität bei Neugeborenen.
• Die Einhaltung der Richtlinien zur Intimpflege sicherstellen.