نهج تحسين الجودة للعناية ببشرة منطقة العجان

خلاصة

الخلفية: يُسبب التهاب الجلد الناتج عن الحفاضات إزعاجًا وضيقًا نفسيًا، ويُعدّ مصدرًا محتملاً للعدوى بين حديثي الولادة في وحدات العناية المركزة. ولا يزال هذا الالتهاب منتشرًا على الرغم من الدراسات التي تُوثّق فهمًا لأساليب الوقاية والعلاج. وقد يُساهم توحيد إرشادات العناية ببشرة منطقة العجان في الحدّ من انتشاره. الهدف: تطبيق إرشادات العناية ببشرة منطقة العجان، بالتزامن مع طرح مناديل حفاضات جديدة، لخفض معدل الإصابة بالتهاب الجلد الناتج عن الحفاضات بنسبة 20% خلال عام واحد.

الأساليب: راجع فريقنا الدراسات المنشورة والمستندة إلى الأدلة العلمية لوضع دليل إرشادي موحد للعناية بمنطقة العجان للوقاية والعلاج، يشمل استخدام مناديل مبللة جديدة خالية من المواد الحافظة تحتوي على خلاصة بذور الجريب فروت. تمثلت مقاييس النتائج في معدل حدوث التهاب الحفاضات ومدة استمراره. كما تم رصد مدى الالتزام بالإجراءات. أما مقياس التوازن فكان معدل الإصابة بالعدوى الفطرية الجلدية أثناء استخدام المناديل المبللة الخالية من المواد الحافظة.

النتائج : بين يوليو 2017 ومارس 2019، تم إدخال 1070 رضيعًا إلى المستشفى لمدة يوم واحد أو أكثر، وكان 11% منهم قد وُلدوا قبل الأسبوع الثلاثين من الحمل. بعد تطبيق الإرشادات في يناير 2018، انخفضت نسبة الإصابة بالتهاب الجلد التأتبي بنسبة 16.7%. كما انخفضت نسبة الحالات الشديدة بنسبة 34.9%، مع تقليص مدة الإقامة في المستشفى بمقدار 3.5 أيام لكل 100 يوم مريض. وقد تم الالتزام بالإجراءات المتبعة. تقبّل حديثو الولادة المناديل الجديدة دون زيادة في حالات العدوى الفطرية الجلدية.

الآثار المترتبة على الممارسة: قد تقلل إرشادات العناية ببشرة منطقة العجان من معدل ومدة التهاب الجلد التماسي. وقد تقبل الأطفال حديثو الولادة في وحدة العناية المركزة مناديل الحفاضات الجديدة.

الآثار المترتبة على البحث : إجراء المزيد من الأبحاث حول المناديل المبللة التي تحتوي على أنواع أخرى من المستخلصات أو المكونات.

الكلمات المفتاحية : التهاب الجلد الناتج عن الحفاضات، طفح الحفاضات، مستخلص بذور الجريب فروت، الرضع، حديثي الولادة، العناية ببشرة منطقة العجان، الخدج، مناديل مبللة خالية من المواد الحافظة والمواد الكيميائية، الخدج

التهاب الجلد الناتج عن الحفاضات، والذي يُعرف أيضًا بطفح الحفاضات، هو حالة جلدية ملتهبة تظهر فيها آفات في منطقة الحفاضات، تشمل أسفل البطن والأرداف والمنطقة المحيطة بالشرج والعجان. تتراوح نسبة الإصابة المبلغ عنها بين 21% و25% بين الأطفال حديثي الولادة في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة، وتصل إلى 100% خلال السنتين الأوليين من العمر. ^1-3 تشمل علامات التهاب الجلد الناتج عن الحفاضات الاحمرار، والخدوش، وتقشر الجلد، والنزيف. ويُصبح تدهور حالة الجلد في منطقة الحفاضات مدخلاً محتملاً للعدوى الجلدية والجهازية.^>4 بالإضافة إلى خطر العدوى، غالبًا ما يُظهر الرضع المصابون بالتهاب الجلد الناتج عن الحفاضات ضائقة نفسية وجسدية، ويتضح ذلك من خلال ارتفاع مستوى هرمون الكورتيزول في اللعاب.^>5 غالبًا ما يشعر الآباء بالضيق بسبب التهاب الجلد الناتج عن الحفاضات، مما قد يؤثر على جودة الرعاية التي تلقاها أطفالهم في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة.^>6

تتعدد أسباب التهاب الجلد التماسي. فالرضع، وخاصة الخدج، لديهم طبقة قرنية غير مكتملة النمو تُشكل الطبقة الخارجية الواقية للجلد. وتزيد الرطوبة الناتجة عن البول والإنزيمات الهاضمة الموجودة في البراز القلوي من تهيج جلد العجان الحساس. وقد تؤدي محاولات إزالة هذه المهيجات عن طريق الفرك المفرط واستخدام المناديل المبللة المحتوية على مواد حافظة إلى الإخلال بحاجز الجلد. ^{7 وكان 7} من رضع وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة، الذين ربما تعرضوا للمضادات الحيوية، والأنظمة الغذائية المدعمة، والمخدرات غير المشروعة قبل الولادة، أكثر عرضة لخطر الإصابة بالتهاب الجلد التماسي بسبب تغيرات في البكتيريا المعوية، وتكوين البراز، وتكرار التبرز. ^4،8

استعرضت دراسات عديدة الوقاية من التهاب الجلد الحفاضي وعلاجه. ^1-11 وشملت طرق العلاج الموصى بها إزالة مهيجات الجلد، والتنظيف اللطيف، واستخدام مرطبات الجلد، وتغيير الحفاضات بشكل مناسب. وعلى الرغم من الفهم الجيد لطرق العلاج، لا يزال التهاب الجلد الحفاضي شائعًا في وحدات العناية المركزة لحديثي الولادة.^>2 قد يعود السبب إلى افتقار معظم وحدات العناية المركزة لحديثي الولادة إلى منهجية موحدة للعناية بجلد منطقة العجان.¹ فعلى سبيل المثال، عادةً ما يكون تقييم الجلد والإبلاغ عن التهاب الجلد الحفاضي غير متسقين، مما يؤدي إلى التقليل من تقدير معدل الانتشار ويشكل تحديات في مراقبة تحسين الرعاية. ² إضافةً إلى ذلك، تحتوي بعض مناديل الحفاضات المتوفرة تجاريًا على مواد مضافة قد تهيج الجلد الحساس دون علم مقدم الرعاية (الجدول 1). ¹² يبدو أن التنظيف بالقطن أو قطعة قماش مبللة بالماء أكثر نقاءً، لكن العديد من الدراسات المقارنة أظهرت أن مناديل الحفاضات أكثر فائدة. ^13-15 قد تعمل المواد المنظمة لدرجة الحموضة في مناديل الحفاضات على معادلة قلوية البول واستعادة توازن درجة الحموضة المناسب للجلد. ^١٣ كما احتوت المناديل على مواد فعالة سطحية كمنظف لطيف، مما يساعد على إزالة الجزء الدهني من البراز. ^٤ لذا، من الضروري اختيار المناديل الأنسب. إلى جانب المناديل، قد يكون الاختيار من بين العديد من المرطبات الحاجزة أمرًا محيرًا. تحتوي المرطبات الحاجزة المختلفة على مكونات متنوعة، بما في ذلك البترول وأكسيد الزنك (الجدول ١)، كما ذكر مالك وآخرون ^٢ أنه تم استخدام ما يصل إلى ٥ منتجات مختلفة للعناية بالبشرة داخل الوحدة نفسها. يمكن أن تكون هذه الأساليب غير الموحدة للوقاية والعلاج مربكة لمقدمي الرعاية. أظهرت الدراسات أن تطبيق إرشادات الممارسة القائمة على الأدلة كان ناجحًا في الحد من التهاب الجلد التأتبي. ^١

يُعدّ وضع إرشادات وقائية العنصر الأساسي للحدّ من التهاب الجلد التماسي. وقد شهدت وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة في مستشفى جامعة يوتا ارتفاعًا في معدل الإصابة بهذا الالتهاب. لذا، شُكّل فريق متعدد التخصصات لتحسين الجودة، وكُلّف بتحديد العوامل الرئيسية المُسببة له، ومراجعة الدراسات الحديثة القائمة على الأدلة، وإعادة تصميم إرشادات العناية بالبشرة، وتطبيق التغييرات، وتدريب الموظفين، ومتابعة التقدم المُحرز، ومراقبة الالتزام بالإرشادات. وقد ساهمت إرشاداتنا للعناية ببشرة منطقة العجان في توحيد معايير تقييم البشرة وتوثيقها، وإدخال مناديل مُبلّلة جديدة، والتركيز على الوقاية والعلاج باستخدام المُرطّبات. وكان الهدف هو خفض معدل الإصابة بالتهاب الجلد التماسي بنسبة 20% خلال عام واحد.

طُرق

جلسة

كانت وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة في جامعة يوتا من المستوى الثالث، ويبلغ متوسط عدد المرضى فيها 35 مريضًا يوميًا. وكان يتم نقل الرضع الذين يحتاجون إلى أقل من لتر واحد من الأكسجين، أو الذين تلقوا أقل من 12.5% من محلول الدكستروز لعلاج نقص سكر الدم، أو الذين تجاوز عمرهم الحملي 34 أسبوعًا، من وحدة العناية المركزة إلى وحدة رعاية متوسطة. كما كان يتم نقل الرضع الذين يحتاجون إلى جراحة إلى وحدة العناية المركزة الجراحية التابعة للجامعة.

مجتمع الدراسة

استهدف المشروع الرضع الذين تم إدخالهم إلى وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة بين يوليو 2017 ومارس 2019. وشكّل الرضع الذين تم إدخالهم من يوليو 2017 إلى ديسمبر 2017، قبل تطبيق الإرشادات، خط الأساس لتحديد معدل حدوث ومدة التهاب الجلد الندبي. وتم جمع بيانات عمر الحمل عند الولادة، ووزن الولادة، وشهر الولادة، وتوثيق تقييم الجلد، ومعدل حدوث ومدة التهاب الجلد الندبي، ومدة الإقامة في المستشفى، والمرطبات الجلدية المستخدمة. وتم جمع المعلومات نفسها أثناء وضع الإرشادات وبعد تطبيقها. وشملت معايير الإدراج جميع الرضع الذين تم إدخالهم إلى وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة وأقاموا فيها لأكثر من يوم واحد. أما معايير الاستبعاد فكانت الرضع الذين تم نقلهم من وحدة العناية المركزة أو الذين توفوا خلال اليوم الأول من حياتهم.

تدخل

تم تشكيل فريق متعدد التخصصات لتحسين الجودة لمعالجة مشاكل سلامة جلد العجان لدى الرضع. وضم الفريق ممرضات رعاية المرضى، وممرضات مسؤولات، وأخصائيي علاج وظيفي، وأطباء معالجين.

باستخدام أداة مخطط العوامل الرئيسية (الشكل 1)، حدد الفريق عوامل الخطر لدى حديثي الولادة للإصابة بالتهاب الجلد التماسي، وجمع التدخلات المحتملة للحد من هذا الالتهاب بناءً على مراجعة الأدبيات العلمية، وآراء الخبراء، وتوافق الآراء بين مختلف التخصصات. كان من بين عوامل الخطر المهيجات الخارجية، بما في ذلك المهيجات الكيميائية والبراز. وقد حرصت وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة لدينا على الحد من استخدام الحليب الصناعي، وزيادة استخدام حليب الأم المتبرع به والمُدعِّمات الغذائية المُستخلصة من حليب الأم. كما سعينا إلى استعادة التوازن الصحي للميكروبيوم المعوي من خلال إعطاء البروبيوتيك وتقليل استخدام المضادات الحيوية، إلا أن التهاب الجلد التماسي ظل منتشراً. كما تم تحديد عدم انتظام إدارة العناية بالبشرة وعدم كفاية استخدام الحفاضات لحماية سلامة الجلد كعوامل رئيسية أخرى. ولذلك، وضع الفريق إرشادات العناية بجلد منطقة العجان لتوحيد تقييم الجلد وتوثيقه والوقاية منه وعلاجه (الشكل 2). وقد استُخدمت إرشادات الممارسة السريرية القائمة على الأدلة للعناية بجلد حديثي الولادة الصادرة عن الجمعية الأمريكية لطب النساء والتوليد وأمراض النساء (AWHONN)، وإرشادات العناية بجلد منطقة العجان للمرضى الذين يستخدمون الحفاضات والذين يعانون من سلس البول، من شركة هيمال، كأطر تصميمية لهذه الإرشادات. ^1,11 كان الهدف من بيان مشروع تحسين الجودة هو تقليل معدل DD بنسبة 20٪ في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة.

تمثلت الخطوات الأولية في توحيد معايير تقييم الجلد وتوثيقه. كان مصطلح "الطفح الجلدي" مصطلحًا عامًا لا يصف شدة المرض، ومع ذلك، كان يُستخدم بشكل شائع قبل تطبيق إرشادات العناية بجلد منطقة العجان. تم تعديل مخطط تصويري من إرشادات منشورة سابقًا لتصنيف شدة التهاب الجلد الحفاضي.^>1،11 خصص المخطط مصطلحات وصفية لأربعة مستويات من الشدة، وأوصى بخطط علاجية محددة لكل مستوى (الخطط AD) (الشكل 2). ^1،11 أجرت الممرضات تقييمًا للجلد مع كل تغيير للحفاض، ووثقنه باستخدام المصطلحات المحددة في السجل الطبي الإلكتروني. ولتوحيد التقارير الوصفية في السجل الطبي الإلكتروني، اختارت الممرضات من قائمة المصطلحات المقترحة، بما في ذلك الطفح الجلدي، والاحمرار، والنزيف، والخدوش، وتقشر الجلد، وغيرها (الشكل 3).

أظهر تقييم الجلد السليم غير المحمر عدم وجود التهاب الجلد الحفاضي، وكان الهدف من الخطة هو الوقاية (الخطة أ: الوقاية). نصت الخطة أ على استخدام مرطبات أساسها البترول (CriticAid Clear، [Coloplat Corporation، مينيابوليس، مينيسوتا]) كطبقات واقية للجلد. وكانت هذه الطبقة بمثابة خط الدفاع الأول لجميع أنواع الجلد السليم حتى قبل ظهور التهاب الجلد الحفاضي. يُعرَّف التهاب الجلد الحفاضي الخفيف بأنه احمرار في الجلد السليم دون وجود أي علامات على آفات فطرية. شرحت الإرشادات بالتفصيل علاجات التهاب الجلد الحفاضي الخفيف في الخطة ب، حيث تم وضع طبقة من مرطبات تحتوي على أكسيد الزنك (Critic-Aid Paste، [Coloplat Corporation، مينيابوليس، مينيسوتا]) على المنطقة المصابة. يتم غسل منطقة الحفاض بالماء والصابون كل 24 ساعة للرضيع المصاب بالتهاب الجلد الحفاضي لإزالة المهيجات بلطف. خُصصت خطة العلاج (ج) لحالات التهاب الجلد الدهني الحاد، والتي تتميز باحمرار الجلد، وتقشره، وتسلخه، أو نزيفه، دون وجود آفات فطرية. تضمنت الخطة (ج) تقنية "التغطية" باستخدام مسحوق البكتين (Stomahesive Protective Powder، [Convatec، أوكلاهوما سيتي، أوكلاهوما])، ومادة مانعة لتسرب الجلد (Cavilon No Stain Barrier Film، [3M، سانت بول، مينيسوتا])، وطبقات واقية إضافية من المُرطبات. أما الخطة (د) فكانت مخصصة لحالات العدوى الفطرية الجلدية المصحوبة بآفات فطرية، والتي تتطلب علاجًا مضادًا للفطريات. وعند تحسن حالة الآفة الجلدية، يمكن تخفيف حدة العلاج. يوضح الجدول 1 المكونات الفعالة لمُرطبات العناية بالبشرة.

تمثلت الجدة في دليلنا الإرشادي في استخدام مناديل الأطفال المبللة المتوفرة حديثًا، WaterWipes (WaterWipes، بورتسموث، نيو هامبشاير). تم تسويق هذه المناديل على أنها خالية من المواد الحافظة، وتحتوي فقط على 99.9% ماء، و0.1% مستخلص بذور الجريب فروت، وكمية ضئيلة من كلوريد البنزالكونيوم كمادة فعالة سطحية. ¹⁶ وقد استُخدم مستخلص بذور الجريب فروت على نطاق واسع كعامل فعال مضاد للميكروبات والأغشية الحيوية في صناعة الأغذية.^17،18 وقد ثبت أن مستخلص بذور الجريب فروت المحتوي على غشاء هيدروجيل له نشاط مضاد للبكتيريا ضد المكورات العنقودية الذهبية والإشريكية القولونية، كما أنه يعزز التئام الجروح. ¹⁹ ومع ذلك، فإن فعالية مستخلص بذور الجريب فروت في مناديل الأطفال المبللة في الوقاية من التهاب الحفاضات غير معروفة. ¹²

تلقى الأطفال الخدج الذين تقل أعمارهم عن 30 أسبوعًا من العمر الحملي المصحح نفس المراقبة ومناديل WaterWipes عند دخولهم المستشفى. ولا يزال استخدام المرطبات الحاجزة على الأطفال الخدج ذوي العمر الحملي المصحح للغاية مثيرًا للجدل؛ إذ قد تزيد المرطبات على الجلد غير المكتمل التئام البشرة من خطر الامتصاص الجهازي والعدوى المكتسبة من المستشفى. ²⁰ لذلك، تلقى الأطفال الخدج المرطبات عند بلوغهم 30 أسبوعًا من العمر الحملي المصحح، باستثناء حالات تأخر النمو الشديدة، ووفقًا لتقدير الأطباء.

تطبيق

شمل مشروع تحسين الجودة هذا ثلاث مراحل. تضمنت المرحلة الأولى تصميم الدليل الإرشادي، وتوحيد معايير تسجيل تقييم الجلد في السجلات الطبية الإلكترونية، وإعداد نظام تتبع البيانات. وركزت المرحلة الثانية على تدريب الموظفين من خلال مناقشات جماعية متعددة. وأخيرًا، بدأت المرحلة الثالثة، وهي مرحلة التنفيذ، في يناير 2018.

مقاسات

كان المقياس الرئيسي للنتائج هو معدل الإصابة بالتهاب الجلد الحفاضي. تم تجميع الرضع المولودين في نفس شهر الميلاد في مجموعة واحدة، وتمت متابعتهم طوال فترة الدراسة. قورنت معدلات الإصابة بدرجات التهاب الجلد الحفاضي المختلفة قبل وبعد تطبيق الإرشادات. كان تصنيف درجات التهاب الجلد الحفاضي المختلفة خلال فترة ما قبل التطبيق أمرًا صعبًا. قبل توحيد تقييم الجلد، كان التهاب الجلد الحفاضي يوصف غالبًا بأنه "طفح جلدي" دون تحديد شدته. لم يكن التهاب الجلد الحفاضي الخفيف (جلد سليم مع احمرار فقط) محددًا بشكل جيد سابقًا. أما التهاب الجلد الناتج عن الحفاض، والذي كان يُسجل بوجود سحجات أو نزيف في خانة النص الحر، فقد أصبح يُعتبر الآن التهابًا حادًا في الجلد الحفاضي في إرشادات العناية بمنطقة العجان. مع عدم اليقين في درجات التهاب الجلد الحفاضي، قد يكون معدل الإصابة بالتهاب الجلد الحفاضي الحاد خلال فترة ما قبل التطبيق أقل من الواقع. تم حساب مدة التهاب الجلد الحفاضي الحاد (آفات جلدية مع سحجات أو نزيف أو تقشر الجلد) بالأيام لكل 100 يوم من أيام إقامة المريض في المستشفى. أيام إقامة المريض هي إجمالي أيام إقامة جميع الرضع في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة المولودين في نفس شهر الميلاد.

شملت إجراءات العملية تقييم مدى الالتزام بتقييم الجلد وتوثيقه، بالإضافة إلى نمط استخدام المرطبات الحاجزة. كان التقييم المفصل للجلد ضروريًا لمتابعة انتشار درجات التهاب الجلد التأتبي المختلفة واستجابة الجلد للعلاج. وتم رصد مدى استخدام المصطلحات الوصفية (احمرار، نزيف، سحجات، أو تقشر) بدلًا من المصطلح العام (طفح جلدي). كما تم تقييم نسبة الرضع الذين وُصفت لهم مرطبات تتوافق مع تقييم الجلد الموثق. وفي إطار تقييم الجلد في السجل الطبي الإلكتروني، كان بإمكان الممرضات أيضًا توثيق خطة العناية بالجلد والعلاج المختارة. واعتُبرت منتجات العناية بالحفاضات التي وُصفت خارج نطاق الإرشادات (مثل: دوميبورو [أدفانتين هيلث، سيدر نولز، نيو جيرسي]، ديستين [جونسون آند جونسون، نيو برونزويك، نيو جيرسي]، مرهم إيه آند دي [باير كوربوريشن، وييباني، نيو جيرسي]) مخالفات للإرشادات.

أدخلت الإرشادات مناديل مبللة جديدة خالية من المواد الحافظة. وبدون مواد حافظة لمنع تكوّن العفن، قد تُشكّل هذه المناديل خطر الإصابة بعدوى فطرية إذا استُخدمت بعد تاريخ انتهاء صلاحيتها.²⁰ وكان معيار الموازنة هو معدل الإصابة بالعدوى الفطرية الجلدية المُستنتج من عدد مرات استخدام كريم نيستاتين الموضعي (الخطة د). كما تمت مقارنة تكلفة أنواع المناديل المبللة المختلفة.

تحليل البيانات

تم تحليل مقاييس النتائج باستخدام مخططات مراقبة العمليات الإحصائية (QI Macros for Excel، الإصدار 2018، دنفر، كولورادو). رُسمت معدلات الإصابة الشهرية بدرجات خلل الحركة على مخططات الأشعة السينية والتصوير بالرنين المغناطيسي. كما رُسمت مدة خلل الحركة الشديد لكل 100 يوم مريض على مخططات الأشعة السينية والتصوير بالرنين المغناطيسي. حُددت حدود التحكم بخطوط ±3 سيجما. استُخدم الوسيط والمدى الربيعي لوصف عمر الحمل، ووزن الولادة، ومدة الإقامة في المستشفى. استُخدم اختبار مان-ويتني يو واختبار فيشر للبيانات الترتيبية أو البيانات المستمرة غير الموزعة توزيعًا طبيعيًا. اعتُبرت قيمة P ذات الطرفين الأقل من 0.05 ذات دلالة إحصائية. أُجري التحليل الإحصائي باستخدام برنامج GraphPad Prism الإصدار 8.3.0 لنظام التشغيل MacOS، من شركة GraphPad Software، لا جولا، كاليفورنيا، www.graphpad.com.

نتائج

خلال فترة الدراسة الممتدة من يوليو 2017 إلى مارس 2019، أُدخل 1280 رضيعًا إلى وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة، ومكث 1070 منهم فيها لأكثر من يوم واحد. لم يُلاحظ فرقٌ ذو دلالة إحصائية في عمر الحمل (P = 0.69)، ووزن الولادة (P = 0.97)، ومدة الإقامة (P = 0.70) بين الرضع الذين أُدخلوا في فترتي ما قبل تطبيق البرنامج (من يوليو 2017 إلى ديسمبر 2017) وما بعده (من يناير 2018 إلى مارس 2019) (الجدول 2). بلغ معدل الإصابة الأساسي بتأخر النمو 46.0%. وكان معدل الإصابة بتأخر النمو أعلى لدى الرضع الذين وُلدوا قبل الأسبوع الثلاثين من الحمل (عدد = 117) مقارنةً بغيرهم (67.6% مقابل 37.4%، نسبة الخطر: 3.05، فاصل الثقة 95%: 2.10-4.45، P < 0.0001).

مقاييس النتائج

كان المقياس الرئيسي للنتيجة هو معدل حدوث خلل التنسج النخاعي، كما هو موضح في مخطط مراقبة العمليات الإحصائية (الشكل 4). بعد تطبيق الإرشادات، انخفض متوسط معدل حدوث خلل التنسج النخاعي من 45.5% إلى 38.0%، أي بنسبة 16.7%. وانخفض معدل حدوث خلل التنسج النخاعي الشديد من 22.6% إلى 14.6%، أي بنسبة 34.9% (الشكل 5أ). ولوحظ ارتفاع في معدل حدوث خلل التنسج النخاعي الخفيف في فترة ما بعد التطبيق (الشكل 5ب). وانخفضت مدة خلل التنسج النخاعي الشديد من 6.1 إلى 2.6 يوم لكل 100 يوم مريض، أي بنسبة 57.4% (الشكل 6). تظهر جميع مخططات mR المرتبطة في الشكل 1 من المحتوى الرقمي التكميلي (مخططات mR للتحكم في حدوث جميع حالات DD) والشكل 2 من المحتوى الرقمي التكميلي (مخطط mR للتحكم في مدة DD الشديدة)، والمتوفرة على: http://links.lww.com/ANC/A63 و http://links.lww.com/ANC/A64، على التوالي.

مقاييس العملية

لاحظنا أيضًا التزامًا جيدًا بالإجراءات. قبل توحيد معايير تقييم الجلد، كان التهاب الجلد الحطاطي يُسجل غالبًا على أنه "طفح جلدي" دون تحديد شدته. انخفض استخدام مصطلح "طفح جلدي" غير المحدد من 22.9% إلى 12.9%، أي بنسبة 43.7% بعد تطبيق الإرشادات (الشكل 5C). ارتبط الالتزام بالتوثيق بزيادة القدرة على تتبع وتسجيل المزيد من حالات التهاب الجلد الحطاطي الخفيفة (الشكل 5b). لم يكن استخدام المرطبات الحاجزة الوقائية شائعًا بين الرضع قبل تطبيق إرشادات العناية بجلد العجان. ارتفع الالتزام بطلب كريم Critic-Aid Clear الوقائي لجميع الرضع من 32.9 ± 16.4% إلى 54.1 ± 5.1%، أي بتحسن قدره 64% (P = 0.02)، في فترة ما بعد التطبيق. وبلغ الالتزام بطلب معجون Critic-Aid Paste للرضع المصابين بالتهاب الجلد الحطاطي الشديد 100%. انخفض استخدام مرطبات العناية بالحفاضات خارج الإرشادات من 39.0 ± 22.1% إلى 4.1 ± 3.0%، أي بنسبة 89.6% (P = 0.01). وقد أوردنا هنا نمط طلب مرطبات الحماية، دون ذكر طريقة استخدامها في كل تغيير حفاض. وحاليًا، لم يُسجّل في 9% فقط من حالات تغيير الحفاضات خطة علاج التهاب الجلد التقرحي المختارة أو المُطبقة.

تدابير الموازنة

قد تُؤوي مناديل الحفاضات الخالية من المواد الحافظة نموًا فطريًا مفرطًا إذا استُخدمت بعد تاريخ انتهاء صلاحيتها. لم نلاحظ أي زيادة في حالات العدوى الفطرية الجلدية أو الجهازية. بل لوحظ اتجاه نحو انخفاض متوسط الاستخدام الشهري للمرطبات الموضعية المحتوية على نيستاتين (6.9 ± 2.2% مقابل 3.0 ± 2.9%، P = 0.051) كعلاج لعدوى فطرية جلدية مُفترضة من نوع المبيضات.

تحليل التكاليف

كانت المناديل الخالية من المواد الحافظة أغلى بست مرات من العلامة التجارية المستخدمة سابقًا (0.06 دولار مقابل 0.01 دولار للورقة الواحدة). وبلغت الزيادة السنوية المتوقعة في تكلفة وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة 7226 دولارًا. في الواقع، كانت المناديل الجديدة أرخص من طريقة التنظيف بالماء والقماش. امتثالًا لإجراءات مكافحة العدوى في المستشفى، لا يُسمح باستخدام سوى الإسفنجات الجراحية باهظة الثمن وزجاجات المياه المعقمة الفردية لطريقة التنظيف بالماء والقماش. تبلغ تكلفة الإسفنجة وزجاجة المياه المعقمة 2.14 دولارًا يوميًا، بينما تبلغ تكلفة المناديل الخالية من المواد الحافظة 1.35 دولارًا لعشرين ورقة للاستخدام اليومي.

الاعتبارات الأخلاقية

حصلنا على موافقة لجنة المراجعة المؤسسية من جامعة يوتا. وقد وافقت اللجنة على التنازل عن شرط الموافقة المستنيرة لأن المشروع كان يهدف إلى تحسين الجودة وينطوي على الحد الأدنى من المخاطر على المرضى.

مناقشة

يُعدّ الأطفال حديثو الولادة في وحدة العناية المركزة أكثر عرضةً للإصابة بالتهاب الجلد التماسي. وقد ذكر مالك وآخرون ( ² ) أن 23% من الأطفال حديثي الولادة في وحدة العناية المركزة لديهم حالات التهاب جلد تم توثيقها بشكل صحيح. وقد استدعى ارتفاع معدل الإصابة بالتهاب الجلد التماسي (45.6%) في وحدة العناية المركزة لدينا وضع إرشادات للعناية بجلد منطقة العجان. وأفاد هيمال وآخرون ⁽¹⁾ بانخفاض معدل الإصابة بالتهاب الجلد التماسي من 24% إلى 11% مع تطبيق إرشادات الممارسة القائمة على الأدلة. وبناءً على ذلك، قمنا بتكييف العمل المنشور لهيمال وآخرون ⁽¹⁾ مع تحديث منتجات العناية بالحفاضات المتاحة وتوثيق السجلات الطبية الإلكترونية. وقد تمكّنا من خفض معدل الإصابة الإجمالي بالتهاب الجلد التماسي بنسبة 16.7%. وانخفض معدل الإصابة بالتهاب الجلد التماسي الشديد بنسبة 34.9%، بالإضافة إلى تقليل مدة الإقامة في المستشفى بمقدار 3.5 أيام لكل 100 يوم مريض.

كانت شركة Boiko9 أول من استخدم اختصار "ABCDE"، الذي يلخص العناية بالحفاضات المتهيجة في أربعة عناصر: الهواء، والحماية، والتنظيف، والحفاض، والتثقيف. الهواء يعني ترك المنطقة بدون حفاضات وتجفيفها بالهواء لتقليل الاحتكاك المستمر بالمهيجات. الحماية تعني استخدام كريم أو مرطب حاجز لتوفير طبقات زيتية واقية من المهيجات وعلاج الحفاضات المتهيجة الموجودة. التنظيف يعني غسل المنطقة بلطف باستخدام مناديل مبللة ذات إضافات قليلة. الحفاض يعني اختيار حفاضات فائقة الامتصاص وتغييرها بشكل متكرر. التثقيف، أخيرًا، يعني توعية مقدمي الرعاية بشأن نظافة الحفاضات وطرق علاجها. ¹⁰ على الرغم من سهولة هذه الطرق ظاهريًا، لا تزال الحفاضات المتهيجة مشكلة.

شملت العوامل التي ساهمت في نجاحنا في الحد من التهاب الجلد الندبي الكشف المبكر من خلال تحسين توثيق تقييم الجلد، والوقاية باستخدام المرطبات الواقية في الوقت المناسب، وتوحيد العلاج. على حد علمنا، كنا أول من وصف أن مناديل مستخلص بذور الجريب فروت الخالية من المواد الحافظة كانت جيدة التحمل من قبل الأطفال مكتملي النمو والخدج.

تضمنت العناصر الأساسية لإرشاداتنا تقديم وصف تصويري لتقييم الجلد ودمج توثيق السجلات الطبية الإلكترونية، مما أتاح الكشف المبكر عن التهاب الجلد الدهني باستخدام نظام تصنيف محدد. غالبًا ما كان يُستهان بانتشار التهاب الجلد الدهني بسبب عدم دقة التوثيق. وقد وجدت إحدى الدراسات أن أكثر من نصف الأطفال حديثي الولادة في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة كانوا يُعالجون بمنتجات العناية بالحفاضات دون توثيق إصابتهم بالتهاب الجلد الدهني.¹⁰ يمكن لتقييم الجلد وتوثيقه بدقة متناهية أن يوجه استراتيجيات الوقاية ويقيس استجابات العلاج.¹⁰ أصبح وصف الآفات الجلدية الآن أكثر تفصيلًا، باستخدام وصف دقيق مثل "احمرار" بدلًا من "طفح جلدي". تم توثيق حالات التهاب الجلد الدهني الخفيفة بدقة أكبر وفي الوقت المناسب؛ وبالتالي، من المرجح أن يعكس ارتفاع معدل الإصابة بالتهاب الجلد الدهني الخفيف تحسنًا في التوثيق. قد يساهم تتبع استجابة العلاج بشكل أكثر فعالية في منع تطور المرض، كما يتضح من تقليل مدة وانتشار التهاب الجلد الدهني الشديد.

قامت إرشاداتنا بتوحيد علاجات التهاب الجلد الناتج عن الحفاضات. أفاد مالك وآخرون ⁽²⁾ أن خمسة منتجات مختلفة للعناية بالحفاضات كانت تُستخدم بشكل متكرر في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة، حيث تلقى 5.7% من الرضع منتجين للعناية ببشرة الحفاضات في آن واحد. كما ذكروا أنه لا توجد وثائق كافية لمقارنة فعالية هذه المنتجات أو تركيبات استخدامها؛ ومع ذلك، فإن تخزين وطلب منتجات متعددة للعناية بالحفاضات قد يُرتب عبئًا ماليًا دون إثبات فعاليتها. ⁽²⁾ عمل مشروعنا لتحسين الجودة على تبسيط استخدام مرطبات العناية بالحفاضات. حققنا تحسنًا في الالتزام بأنماط طلب مرطبات بشرة الحفاضات وفي استراتيجيات علاج التهاب الجلد الحاد الناتج عن الحفاضات. لاحظنا أيضًا تحسنًا في الالتزام بالتطبيق المبكر للمرطبات الحاجزة لأكثر من 50% من الرضع. يمكن الوقاية من التهاب الجلد الناتج عن الحفاضات بشكل أكبر من خلال تطبيق المرطبات الحاجزة على جميع الرضع عند دخولهم. تتبعت دراستنا المرطبات الحاجزة المطلوبة ولكن ليس معدل تطبيقها مع كل تغيير للحفاض. يمكن للممرضات توثيق خطة العلاج المختارة (خطط AD) تحت "بروتوكول التهاب الجلد الناتج عن الحفاضات" مع كل تغيير للحفاضات، على الرغم من أن زيادة عبء العمل أو عدم الراحة قد يحد من الالتزام.

أوصت الدراسات باستخدام مناديل الحفاضات، التي تحتوي على أقل قدر من المواد المهيجة والعطور، باعتبارها أكثر فائدة من استخدام القطن مع الماء. ^13-15 جرّب قسم العناية المركزة لحديثي الولادة لدينا مناديل حفاضات جديدة خالية من المواد الحافظة مع خلاصة بذور الجريب فروت. إلى جانب إرشادات العناية بالبشرة الأخرى، قد تُساهم هذه المناديل في تقليل التهاب الجلد الناتج عن الحفاضات. بدون مواد حافظة، يجب استبدال العبوة الرطبة المفتوحة كل 30 يومًا بسبب خطر التلوث البكتيري والعفن.¹⁶ لم نلاحظ أي زيادة في استخدام مرطبات النيستاتين الموضعية أو التهابات الجلد الفطرية. وقد لاقت مناديل الحفاضات الجديدة استحسانًا جيدًا من الأطفال مكتملي النمو والخدج. كانت المناديل الخالية من المواد الحافظة أغلى من العلامات التجارية الأخرى، لكنها أقل تكلفة من استخدام الماء المعقم والإسفنجة. قد يُبرر الوقاية من التهاب الجلد الناتج عن الحفاضات تكلفة هذه المناديل الجديدة.

أظهرت دراستنا أن الأطفال الذين وُلدوا قبل الأسبوع الثلاثين من الحمل لديهم معدل إصابة أعلى بداء خلل التنسج النمائي. وقد أوصت إرشاداتنا باستخدام المرطبات الحاجزة فقط عندما يبلغ الأطفال 30 أسبوعًا من العمر الحملي المصحح. ولا تزال هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات لتقييم سلامة استخدام المرطبات الحاجزة في وقت مبكر على الأطفال الخدج للغاية، مما يسمح بحماية سلامة الجلد بشكل فوري وتوفير خيارات علاجية.

أدركنا أن دراستنا، التي أُجريت في مركز واحد، تفتقر إلى إمكانية التعميم. مع ذلك، يمكن تكييف الإرشادات بسهولة من قِبل وحدات أخرى. خلال فترة ما قبل التطبيق، عندما لم يكن تقييم الجلد موحدًا، قد يكون تصنيف التهاب الجلد التأتبي غير دقيق وقد يُقلل من شأنه. ينبغي أن يُشير التحسن المستدام في التهاب الجلد التأتبي على مدى أشهر إلى تغيرات في المرض، وليس مجرد رصد للتغيرات. قد تختلف تكلفة مناديل الحفاضات ومنتجات العناية بالحفاضات في مناطق أخرى، مما يؤثر على تحليل التكلفة. قد يكون هناك تحيز في فعالية منتجات العناية بالحفاضات، نظرًا لعدم إخفاء المنتجات المستخدمة عن مقدمي الرعاية. كما افتقرنا إلى معلومات عن الرضع الذين نُقلوا إلى وحدة الرعاية المتوسطة أو وحدات جراحية أخرى. لم تُؤخذ في الاعتبار عوامل أخرى قد تؤثر على التهاب الجلد التأتبي، بما في ذلك النظام الغذائي، والتعرض للمضادات الحيوية، واستخدام البروبيوتيك.

خاتمة

أدى اتباع نهج موحد لتقييم الجلد وتوثيقه والوقاية منه وعلاجه، من خلال تطبيق إرشادات العناية بجلد منطقة العجان، إلى تقليل حدوث التهاب الجلد التقشري وشدته لدى الأطفال حديثي الولادة في وحدة العناية المركزة. ويمكن النظر في إجراء تحسينات إضافية لضمان استدامة هذا التغيير، وتمكين الممرضات من اتخاذ إجراءات استباقية في طلب خطة العلاج وتصعيدها. كما يلزم إجراء دراسات إضافية للتحقق من فعالية مناديل الحفاضات المبللة بمستخلص بذور الجريب فروت، وتبرير تكلفتها.

شكر وتقدير

يتقدم المؤلفون بالشكر إلى كل من: باهر تي، دكتور في الطب؛ باسيرغا إم، دكتور في الطب؛ غاردنر إم، ممرض مسجل؛ جونز سي، ممرض مسجل؛ برات سي، أخصائي علاج وظيفي؛ شافتر كيه، أخصائي علاج وظيفي؛ ستريفاي دي، ممرض مسجل؛ تيبتس في، ممرض مسجل؛ يودر إس، ممرض مسجل؛ ووارنر في، ممرض مسجل.

مراجع

1. هيمال إل إم، ستوري بي، ستيلار جيه جيه، ديفيس كيه إف. البدء من القاعدة: الرعاية القائمة على الأدلة لالتهاب الجلد الناتج عن الحفاضات. مجلة التمريض الأمومي والطفلي الأمريكية. 2012؛37(1):10-16.
2. مالك أ، ويتسبرغر إي، كوتريل ل، كيفر أ، يوسوك ب. التهاب الجلد حول الشرج، معدل حدوثه، وأنماط العلاجات الموضعية في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة من المستوى الرابع. المجلة الأمريكية لطب الفترة المحيطة بالولادة. 2018؛35(5):486-493.
3. بوردال أو، ويلغريس إل، غواد إن. العناية ببشرة حديثي الولادة: تطورات في الرعاية للحفاظ على وظيفة الحاجز الجلدي لدى حديثي الولادة والوقاية من التهاب الجلد الناتج عن الحفاضات. طب الأطفال الجلدي. 2019؛36(1):31-35.
4. بوغاتشار إم إس، مافر يو، فاردا إن إم، ميتشيتش-تورك دي. تشخيص وعلاج التهاب الجلد الناتج عن الحفاضات عند الرضع مع التركيز على الميكروبات الجلدية في منطقة الحفاض. المجلة الدولية للأمراض الجلدية. 2018؛57(3):265-275.
5. ستاماتاس جي إن، تيرني إن كيه. التهاب الجلد الناتج عن الحفاضات؛ الأسباب، والمظاهر، والوقاية، والعلاج. طب الأطفال الجلدي. 2014؛31(1):1-7.
6. بورتر إس، ستيفل إل. الحاجة إلى الحفاضات: تغيير من أجل صحة أفضل. مجلة تمريض الأطفال. 2015؛41(3):141-144.
7. إيسر م. التهاب الجلد الناتج عن الحفاضات. الرعاية المتقدمة لحديثي الولادة. 2016؛16(5):S21-S25.
8. تشنغ ي، وانغ كيو، تشن ي، وآخرون. تغيرات في الميكروبيوم الجلدي المرتبطة بالتهاب الجلد الناتج عن الحفاضات والعلاج بالمرطبات لدى الرضع والأطفال الصغار في الصين. مجلة الأمراض الجلدية التجريبية. 2019؛28(11):1289-1297.
9. بويكو إس. علاج التهاب الجلد الناتج عن الحفاضات. مجلة الأمراض الجلدية السريرية. 1999؛17(1): 235-240.
10. ميريل إل. الوقاية والعلاج وتثقيف الوالدين بشأن التهاب الجلد الناتج عن الحفاضات. مجلة التمريض وصحة المرأة. 2015؛19(4):324-336.
11. براندون د، هيل ج، هيمال ل، وآخرون. العناية ببشرة حديثي الولادة: دليل الممارسة السريرية القائم على الأدلة. الملحق ب. الطبعة الثالثة. جمعية صحة المرأة، والتوليد، وممرضات حديثي الولادة. 2013؛89.
12. كولر جيه إم. منتجات العناية ببشرة الرضع. الرعاية المتقدمة لحديثي الولادة. 2016؛16(5S):S3-S12.
13. بلوم-بيتافي يو، لافندر تي، جينيروفيتش دي، وآخرون. توصيات من اجتماع مائدة مستديرة أوروبي حول أفضل الممارسات للعناية الصحية ببشرة الرضع. طب الأطفال الجلدي. 2016؛33(3):311-321.
14. فيشر إم، أوديو إم، تايلور تي، وآخرون. العناية بالبشرة لدى مرضى وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة: تأثير المناديل المبللة مقابل القماش والماء على سلامة الطبقة القرنية. طب حديثي الولادة. 2009؛96(4):226-234.
15. فونغسا ر. فوائد استخدام مناديل مبللة مصممة خصيصًا لتنظيف بشرة الأطفال الخدج الذين يرتدون الحفاضات. مجلة الصحة العالمية للأطفال. 2019:6:2333794X19829186.
16. ووتر وايبس. المكونات. 2019 https://www.waterwipes.com/us/en/products/baby-wipes. تاريخ الوصول: 13 أكتوبر 2019.
17. كيم جيه إتش، وهونغ دبليو إس، وأوه إس دبليو. تأثير التغليف الغذائي المضاد للميكروبات متعدد الطبقات من الألجينات والكيتوزان مع مستخلص بذور الجريب فروت على إطالة فترة صلاحية الروبيان (Litopenaeus vannamei) المخزن عند 4 درجات مئوية. المجلة الدولية للجزيئات الحيوية الكبيرة. 2018؛ 120 (الجزء ب): 1468-1473.
18. سونغ واي جيه، يو إتش إتش، كيم واي جيه، لي إن كيه، بايك إتش دي. فعالية مستخلص بذور الجريب فروت المضادة للأغشية الحيوية ضد المكورات العنقودية الذهبية والإشريكية القولونية. مجلة علم الأحياء الدقيقة والتكنولوجيا الحيوية. 2019؛29(8):1177-1183.
19. جايسوال إل، شانكار إس، ريم جيه دبليو. غشاء هيدروجيل وظيفي قائم على الكاراجينان مدعم بجزيئات نانوية من الكبريت ومستخلص بذور الجريب فروت لتطبيقات التئام الجروح. بوليمرات الكربوهيدرات. 2019؛224:115191.
20. جونسون دي إي. العناية ببشرة الأطفال الخدج للغاية: تحول في الممارسة يهدف إلى منع الضرر. الرعاية المتقدمة لحديثي الولادة. 2016:16(5S):S1-S41.
21. Siegert W. الاتجاهات الحافظة في المناديل المبللة. سوفو ج. 201؛137: 44-51.

ملخص التوصيات للممارسة والبحث

ما نعرفه:

• يؤدي تطبيق إرشادات العناية ببشرة منطقة العجان إلى تقليل حدوث وشدة التهاب الجلد الناتج عن الحفاضات.
• يجب أن يكون النهج المتبع للحد من التهاب الجلد الناتج عن الحفاضات قائماً على الأدلة العلمية.

يركز على الوقاية، ويتم تطبيقه باستمرار.

ما الذي يجب دراسته:

• توسيع نطاق إرشادات العناية ببشرة العجان لتشمل الأطفال الخدج للغاية وتوفير حماية مبكرة لسلامة الجلد لدى المجموعة الأكثر عرضة للخطر.
• لا يزال تأثير تعرض حديثي الولادة لعوامل مثل مقويات حليب الأطفال الخدج، ومكملات البروتين السائلة، والمضادات الحيوية، والبروبيوتيك على سلامة جلد العجان غير معروف.

ما يمكننا فعله اليوم:

• التأكيد على أهمية حماية سلامة الجلد لدى حديثي الولادة.
• الحفاظ على الامتثال والالتزام بإرشادات العناية بالبشرة في منطقة العجان.