توصيات من اجتماع عالمي حول أفضل الممارسات للحفاظ على سلامة الجلد لدى الأطفال الخدج

يشكل جلد الأطفال الخدج الرقيق وغير المكتمل النمو حاجزًا غير كافٍ ضد المهيجات المحتملة في العالم الخارجي، مما يجعله عرضة للتلف بسهولة. بالنسبة لهؤلاء الأطفال الذين يقضون سنواتهم الأولى في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة، يُعد تلف الجلد نتيجةً مؤلمةً محتملةً للمراقبة والعلاج المنقذين للحياة. يُعد تغيير الحفاضات جزءًا أساسيًا من روتين هؤلاء الأطفال اليومي، حيث يتعرض جلدهم غير المكتمل النمو للبيئة الخارجية، مما يستدعي تنظيفه. لذا، يصبح من الضروري تجنب تفاقم معاناة هؤلاء الرضع من خلال الحفاظ على سلامة الجلد أثناء تنظيف منطقة الحفاض.

تشير بيانات التجارب السريرية إلى أن مناديل الأطفال المبللة قد تكون بديلاً مقبولاً جيداً للقطن/القماش والماء لتنظيف منطقة الحفاض لدى الأطفال الخدج، إلا أن هذه البيانات لم تُجمع على نطاق واسع لدى الأطفال الخدج المولودين قبل الأسبوع الثلاثين من الحمل. وتُضيف البيانات الحديثة وتجاربنا الخاصة إلى هذه الأدلة، مُشيرةً إلى أن المناديل التي يتحملها الأطفال الخدج بشكل أفضل هي تلك التي تحتوي على أقل عدد من المكونات، وبالتالي أقل عدد من المواد المُهيجة المحتملة.
لذا نقدم التوصيات الرئيسية التالية:

1. ينبغي التعامل مع تغيير الحفاضات للأطفال الخدج بأقصى درجات العناية لتقليل معاناة الطفل والوالدين/مقدمي الرعاية والحفاظ على سلامة بشرة هؤلاء الرضع الهشة
2. ينبغي اتخاذ القرارات المتعلقة بأفضل ممارسات العناية بالبشرة وفقًا للأدلة السريرية، وخاصةً فيما يخص الأطفال الخدج، ووفقًا للإرشادات فقط عندما تكون هذه الإرشادات قائمة على الأدلة.
3. استخدام المناديل المبللة ذات المكونات البسيطة (مثل الماء النقي ومستخلص الجريب فروت فقط) لتنظيف منطقة الحفاضات لدى الأطفال الخدج
   

مقدمة

بهدف فهم كيفية دعم المتخصصين في الرعاية الصحية والآباء وغيرهم من مقدمي الرعاية لرفع مستوى مهاراتهم وتطبيق أفضل الممارسات في مجال العناية ببشرة الأطفال، عقدت شركة WaterWipes اجتماعًا لمجلس استشاري عالمي ضم 17 خبيرًا من ثماني دول في سبتمبر 2020. وأكد المستشارون أن الإرشادات المتعلقة بتنظيف البشرة الصادرة عن هيئات رائدة مثل منظمة الصحة العالمية، والمعهد الوطني البريطاني للتميز في الرعاية الصحية، والأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال، لا تقدم توصيات خاصة بالأطفال الخدج (الذين تقل أعمارهم الحملية عن 37 أسبوعًا)، كما أنها لم تُحدَّث لتعكس البيانات المستجدة.^1-3
لذلك تم حشد مجموعتنا الفرعية المكونة من أربعة مستشارين ذوي خبرة في رعاية الأطفال الخدج لوضع توصيات قائمة على الأدلة بشأن تنظيف بشرة الأطفال الخدج أثناء تغيير الحفاضات، والتي تستند إلى أحدث البيانات التي تم جمعها عن الأطفال الخدج وتعكس ضعفهم الفريد.

الخصائص الفريدة لبشرة الأطفال الخدج

يبدأ التطور المعقد للجلد بعد فترة وجيزة من الإخصاب ويستمر خلال السنة الأولى من العمر.^4،5 تحدث مراحل نمو حاسمة قرب نهاية فترة الحمل، مما يعني أنه كلما كان الطفل خديجًا، كان جلده أكثر عرضة للتلف عند تعرضه للعالم الخارجي لأول مرة عند الولادة.^4،6 تعود الاختلافات الكبيرة في جودة الجلد بين الأطفال مكتملي النمو والأطفال الخدج إلى حد كبير إلى أن الطبقة القرنية، وهي الحاجز الواقي للجلد، تكون رقيقة وغير ناضجة، ولا تشكل حاجزًا وظيفيًا إلا في الأسبوعين 32-34 من الحمل.^6،7 ويتضح هذا القصور في حاجز الجلد من خلال حقيقة أن فقدان الماء عبر البشرة يكون أعلى بـ 15 مرة لدى الأطفال المولودين في الأسبوع 25 من الحمل مقارنةً بالأطفال مكتملي النمو، مما يقلل من ترطيب الجلد.⁸ كما يمتص الأطفال الخدج بسهولة المستحضرات الموضعية التي توضع على الجلد، وتزداد آثارها حدةً بسبب النسبة العالية بين مساحة سطح الجسم ووزنه.⁹
أسفل طبقة البشرة، يُظهر جلد الأطفال الخدج نقصًا في البروتينات البنيوية الجلدية، بما في ذلك الكولاجين، مما يجعله أكثر عرضة للوذمة والتقرحات الناتجة عن الاحتكاك.^10،11 بالإضافة إلى ذلك، تُنتج الغدد الدهنية الجنينية الطبقة الدهنية الغنية بالبروتين والدهون (الفيرنيكس كاسوزا) في حوالي الأسبوع الثامن والعشرين من الحمل، ولا يستفيد الأطفال المولودون قبل هذا العمر الحملي من آثارها المفيدة على درجة حموضة الجلد وترطيبه واحمراره.⁶
وتسلط هذه الاعتبارات الضوء على الحاجة إلى وضع توصيات بشأن تنظيف منطقة الحفاضات، والتي تم تصميمها خصيصًا للأطفال الخدج وتستند إلى الأدلة المستقاة من هؤلاء الرضع بدلاً من أولئك الذين ولدوا في موعدهم الكامل.

مقتبس من جاكسون أ. إنفانت 2008؛4(5):168-71.4

الضغط النفسي الذي يعاني منه الأطفال الخدج والقائمون على رعايتهم، وتلف الجلد كعامل مضاعف

لا تقتصر تحديات الحفاظ على سلامة جلد الطفل الخديج على خصائص هذا العضو الرقيق وغير المكتمل النمو فحسب، بل إن وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة (NICU) تُعدّ بمثابة منزلهم الأول بالنسبة للكثيرين منهم. ورغم أن هذه الوحدات الطبية تُنقذ بلا شك حياة الأطفال الذين يُدخلون إليها، إلا أن أطفال وحدة العناية المركزة يحتاجون إلى ما بين 7.5 و17.3 إجراءً جراحيًا يوميًا في المتوسط، وكثير منها يتطلب ثقب الجلد أو التعامل معه بطريقة قد تُسبب تلفًا.¹² ورغم عدم تحديد العلاقة بين تلف الجلد والألم لدى الأطفال الخدج كميًا، إلا أننا نعلم من خلال خبرتنا في التعامل معهم مدى الألم الذي يُعانون منه.
مع ذلك، لا تقتصر عوامل التوتر التي قد تُسببها الإجراءات الجراحية على الأطفال الخدج فقط. تُشير الدراسات إلى أنه حتى الرعاية الروتينية، مثل تغيير الحفاضات في حال عدم وجود تلف في الجلد، قد تُثير استجابة فسيولوجية للتوتر و/أو اضطرابًا سلوكيًا لدى هؤلاء الأطفال الصغار جدًا.^13-15 ونظرًا لأن تغيير الحفاضات قد يحدث بمعدل يصل إلى اثنتي عشرة مرة يوميًا في المراحل الأولى من الطفولة، فقد يُشكل ذلك عبئًا كبيرًا.¹⁶ وإذا تضررت سلامة جلد منطقة الحفاض، فقد يُصبح تغيير الحفاضات أكثر إيلامًا للطفل الخديج.
قد يؤدي تضرر سلامة الجلد في منطقة الحفاض إلى ظهور طفح الحفاض. طفح الحفاض هو رد فعل التهابي حاد ومتقطع يتميز باحمرار الجلد وظهور حطاطات وبثور في منطقة الحفاض.¹⁷ في حين أن نسبة الإصابة بطفح الحفاض لدى الأطفال المولودين في موعدهم تُقدر عمومًا بحوالي 25%،^2،18،19 فإن البيانات المتعلقة بالأطفال الخدج محدودة وغير حاسمة.^15،19،20
مع ذلك، يُمكن افتراض أن ضعف الحاجز الجلدي لدى الأطفال الخدج قد يجعلهم أكثر عرضةً للإصابة بطفح الحفاضات مقارنةً بالأطفال مكتملي النمو، وأنه يجب توخي الحذر الشديد عند تنظيف منطقة الحفاضات لديهم.¹⁸ وتشير تجاربنا والدراسات المنشورة إلى أنه على الرغم من الفهم الجيد لكيفية التعامل مع طفح الحفاضات، إلا أنه لا يزال شائعًا في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة.^15،18
عندما يتعرض الأطفال الخدج للضغط النفسي، يعاني آباؤهم ومقدمو الرعاية لهم أيضاً. ولا تقتصر آثار هذا الضغط على المدى القصير فحسب، بل قد تؤثر سلباً على العلاقات بين الأطفال ومقدمي الرعاية، فضلاً عن نمو الطفل نفسه.^21،22 لذلك، قمنا بمراجعة البيانات المتعلقة بالحفاظ على سلامة جلد منطقة الحفاض والوقاية من طفح الحفاض لدى الأطفال الخدج، لنوصي بطرق تنظيف نعتقد أنها الأقل احتمالاً للتسبب في تلف الجلد وزيادة الضغط النفسي الذي يعاني منه هؤلاء الأطفال وعائلاتهم.

البيانات السريرية المتعلقة بتنظيف منطقة الحفاضات لدى الأطفال الخدج

من المعروف منذ عام 2012 أن مناديل الأطفال الحديثة يمكن أن تكون لطيفة على بشرة الأطفال حديثي الولادة تمامًا مثل القطن والماء.²³ علاوة على ذلك، قد يكون استخدام القطن والماء طريقة تنظيف غير عملية لمقدمي الرعاية في العصر الحديث نظرًا لاعتبارات مثل الحاجة إلى توفير مياه نظيفة، والتصاق ألياف القطن بالجلد، وصغر حجم كرات/ضمادات القطن.²⁴
أظهرت دراسة البيانات التي جُمعت عن الأطفال الخدج، بالإضافة إلى تجاربنا الخاصة، أن مناديل الأطفال المبللة تُعد بديلاً مقبولاً جيداً للقطن/القماش والماء.^10،15،20 في الواقع، في دراسة شملت 130 طفلاً في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة، كان احمرار منطقة العجان وفقدان الماء عبر البشرة (TEWL) أقل بشكل ملحوظ لدى الرضع الذين تم تنظيفهم بالمناديل المبللة مقارنةً بمن تم تنظيفهم بالقماش والماء، بدءاً من اليوم الخامس للاحمرار واليوم السابع لفقدان الماء عبر البشرة.¹⁵ من بين قيود هذه الدراسة عدم إمكانية إشراك الرضع الذين تتراوح أعمارهم الحملية بين 23 و29 أسبوعاً بسبب حالاتهم الطبية وتردد أولياء أمورهم في الموافقة على المشاركة.¹⁵
تشير التجارب الواقعية والبيانات الحديثة إلى أن مناديل الأطفال التي تحتوي على أقل عدد من المكونات قد تكون الأفضل تحملاً، لأنها أقل عرضة لاحتواء مواد مهيجة محتملة.^10،20 وقد طبقت وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة في الولايات المتحدة الأمريكية "دليلًا إرشاديًا موحدًا للعناية بمنطقة العجان" يهدف إلى الوقاية من طفح الحفاضات وعلاجه، ويتضمن استخدام مناديل أطفال تحتوي فقط على الماء النقي ومستخلص بذور الجريب فروت (WaterWipes®).²⁰ وكان متوسط عمر الحمل للأطفال 34 أسبوعًا (المدى: 24-41 أسبوعًا) قبل تطبيق الدليل الإرشادي، و36 أسبوعًا (المدى: 23-42 أسبوعًا) بعد تطبيقه. أدى تطبيق هذا الدليل واستخدام هذه المناديل المبللة ذات المكونات البسيطة إلى انخفاض بنسبة 16.7% في حالات طفح الحفاض، وانخفاض بنسبة 34.9% في حالات طفح الحفاض الشديدة، وتقصير مدة طفح الحفاض بنسبة 57% (3.5 أيام لكل 100 يوم من أيام رعاية المريض).²⁰ وكإجراء موازن، بحثت هذه الدراسة ما إذا كان استخدام هذه المناديل المبللة ذات المكونات البسيطة يؤدي إلى زيادة في العدوى الفطرية، ولم تجد أي زيادة من هذا القبيل.²⁰ كما نعتقد أن استخدام عبوات صغيرة فردية من المناديل المبللة لكل مولود جديد يمكن أن يقلل من خطر الإصابة بالعدوى.

التوصيات والاستنتاجات

نودّ التوعية بالضيق المحتمل الذي قد يُصيب الأطفال الخدّج أثناء تغيير الحفاضات، ولذا نؤكد على ضرورة تنظيف بشرتهم بطريقة لا تُفاقم الوضع بالإضرار بسلامة الجلد. ينبغي أن تستند أفضل الممارسات في تنظيف الأطفال الخدّج إلى الأدلة السريرية المُستقاة من هذه الفئة الحساسة، ويجب الأخذ بعين الاعتبار فقط الإرشادات القائمة على الأدلة عند اتخاذ القرارات. نشجع مقدمي الرعاية الصحية والآباء وغيرهم من مقدمي الرعاية على استخدام مناديل الأطفال المبللة ذات المكونات البسيطة (مثل الماء فائق النقاء ومستخلص الجريب فروت) لتنظيف منطقة الحفاض لدى الأطفال الخدّج.¹⁰ لقد استخدمنا هذه المناديل بنجاح مع أطفال خدّج لا تتجاوز أعمارهم 23 أسبوعًا دون أي آثار جانبية.²⁰

الدعم المالي

تم توفير الدعم المالي للاجتماع العالمي من قِبل شركة WaterWipes UC. وقد أُعدّ تقريرٌ شكّل أساس هذه الوثيقة. جميع الآراء الواردة في هذه المقالة تعبّر عن وجهة نظر المؤلفين.

مراجع

1. منظمة الصحة العالمية (WHO). الحمل والولادة وفترة ما بعد الولادة ورعاية حديثي الولادة - دليل للممارسة الأساسية (الطبعة الثالثة)، (2015).
2. المعهد الوطني للتميز في الصحة والرعاية. طفح الحفاضات، (2020).
3. المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية. رعاية ما بعد الولادة حتى 8 أسابيع بعد الولادة [CG37]، (2006).
4. جاكسون، أ. حان الوقت لمراجعة العناية ببشرة حديثي الولادة. الرضيع 4، 168-171 (2008).
5. نيكولوفسكي، ج.، ستاماتاس، ج.ن.، كولياس، ن.، وويغاند، ب.س. تختلف وظيفة الحاجز وخصائص احتفاظ ونقل الماء في الطبقة القرنية لدى الرضع عن البالغين، وتستمر في التطور خلال السنة الأولى من العمر. مجلة أبحاث الأمراض الجلدية 128، 1728-1736، doi:10.1038/sj.jid.5701239 (2008).
6. كوساري، أ.، هان، أ.م.، فيرجن، س.أ.، العناية بالبشرة القائمة على الأدلة لدى الأطفال الخدج. طب الأطفال الجلدي 36، 16-23، doi:10.1111/pde.13725 (2019).
7. كاليا، واي إن، نوناتو، إل بي، لوند، سي إتش، وجاي، آر إتش. تطور وظيفة حاجز الجلد لدى الأطفال الخدج. 111، 320-326، doi:https://doi.org/10.1046/j.1523-1747.1998.00289.x (1998).
8. هامرلوند، ك. وسيدين، ج. فقدان الماء عبر البشرة عند حديثي الولادة. الجزء الثالث: العلاقة بعمر الحمل. مجلة طب الأطفال الإسكندنافية 68، 795-801، doi:10.1111/j.1651-2227.1979.tb08214.x (1979).
9. أورانجيس، تي.، ديني، في. ورومانيلي، إم. فسيولوجيا الجلد عند حديثي الولادة والرضع: الآثار السريرية. العناية المتقدمة بالجروح (نيو روشيل) 4، 587-595، doi:10.1089/wound.2015.0642 (2015).
10. جونسون، دي إي. العناية ببشرة الأطفال الخدج للغاية: تحول في الممارسة يهدف إلى منع الضرر. الرعاية المتقدمة لحديثي الولادة 16 ملحق 5S، S26-s32، doi:10.1097/anc.0000000000000335 (2016).
11. فيشر، إم أو، تايلور، تي. وناريندران، في. ممارسات العناية المركزة لحديثي الولادة وتأثيرها على حالة الجلد. مجلة الأكاديمية الأوروبية للأمراض الجلدية والتناسلية 27، 486-493، doi:10.1111/j.1468-3083.2012.04470.x (2013).
12. كروز، دكتوراه في الطب، فرنانديز، أ.م. وأوليفيرا، س.ر. وبائيات الإجراءات المؤلمة التي تُجرى على حديثي الولادة: مراجعة منهجية للدراسات الرصدية. المجلة الأوروبية للألم 20، 489-498، doi:10.1002/ejp.757 (2016).
13. يونغ-وينغ، و. وينغ-جو، ج. دراسة أولية لتأثيرات رعاية الحفاضات على معدل ضربات القلب وتشبع الأكسجين لدى الأطفال الخدج. مجلة أبحاث التمريض 12، 161-168، doi:10.1097/01.jnr.0000387499.24428.16 (2004).
14. كومارو، تي. وميورا، إي. الدعم الوضعي يحسن الضيق والألم أثناء تغيير الحفاضات عند الأطفال الخدج. مجلة طب الفترة المحيطة بالولادة 29، 504-507، doi:10.1038/jp.2009.13 (2009).
15. فيشر، م.، أوديو، م.، تايلور، ت.، العناية بالبشرة لدى مرضى وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة: تأثير المناديل المبللة مقابل القماش والماء على سلامة الطبقة القرنية. طب حديثي الولادة 96، 226-234، doi:10.1159/000215593 (2009).
16. هيئة الخدمات الصحية الوطنية. كيفية تغيير حفاض طفلك، (2018).
17. كار، أ.ن، ديويت، ت.، كورك، م.ج.، انتشار وشدة التهاب الجلد الناتج عن الحفاضات: منظور عالمي حول تأثير سلوك مقدم الرعاية. طب الأطفال الجلدي 37، 130-136، doi:10.1111/pde.14047 (2020).
18. مالك، أ.، ويتسبرغر، إ.، كوتريل، ل.، كيفر، أ. ويوسوك، ب. التهاب الجلد حول الشرج، معدل حدوثه، وأنماط العلاجات الموضعية في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة من المستوى الرابع. المجلة الأمريكية لطب الفترة المحيطة بالولادة 35، 486-493، doi:10.1055/s-0037-1608708 (2018).
19. بوردال، أو.، ويلغريس، إل.، وغواد، إن. العناية ببشرة حديثي الولادة: تطورات في الرعاية للحفاظ على وظيفة الحاجز الجلدي لدى حديثي الولادة والوقاية من التهاب الجلد الناتج عن الحفاضات. طب الأطفال الجلدي 36، 31-35، doi:10.1111/pde.13714 (2019).
20. روغرز، إس.، توماس، إم.، تشان، بي.، هينكلي، إس. كيه.، وهندرسون، سي. نهج تحسين الجودة للعناية بجلد العجان: استخدام إرشادات موحدة ومناديل حفاضات جديدة للحد من التهاب الجلد الناتج عن الحفاضات لدى الأطفال حديثي الولادة في وحدة العناية المركزة. مجلة الرعاية المتقدمة لحديثي الولادة، doi:10.1097/anc.0000000000000795 (2020).
21. تريفود، ك.، سبيتل، أ.، أندرسون، ب. ج.، وأوبراين، ك. هناك حاجة إلى نهج متعدد المستويات في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة لدعم الآباء بعد الولادة المبكرة لأطفالهم. التطور البشري المبكر 139، 104838، doi:10.1016/j.earlhumdev.2019.104838 (2019).
22. جيرستين، إي دي، نجوروج، دبليو إف إم، بول، آر إيه، سميسر، سي دي، وروغرز، سي إي. الاكتئاب والتوتر لدى الأمهات في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة: علاقتهما بتفاعلات الأم والطفل في سن 5 سنوات. مجلة الأكاديمية الأمريكية لطب نفس الأطفال والمراهقين 58، 350-358.e352، doi:10.1016/j.jaac.2018.08.016 (2019).
23. لافندر، تي.، فوربر، سي.، كامبل، إم.، تأثير استخدام مناديل الأطفال المبللة لتنظيف منطقة الحفاض لدى الأطفال حديثي الولادة على ترطيب الجلد: تجربة تكافؤ عشوائية مضبوطة مع إخفاء هوية المُقيِّم. بي إم سي بيدياتر 12، 59، doi:10.1186/1471-2431-12-59 (2012).
24. فوربر، سي.، بيدويل، سي.، كامبل، إم.، تحديات وحقائق تنظيف منطقة الحفاضات للآباء. مجلة طب التوليد وأمراض النساء وحديثي الولادة 41، E13-25، doi:10.1111/j.1552-6909.2012.01390.x (2012).