Dermatite atopica nella popolazione pediatrica: uno studio epidemiologico trasversale internazionale.

ASTRATTO

Premessa: Si sa poco sulla prevalenza globale attuale della dermatite atopica (DA) nella popolazione pediatrica.

Obiettivo: Stimare la reale prevalenza globale della dermatite atopica nella popolazione pediatrica e in base alla gravità della malattia.

Metodi: Questa indagine internazionale, trasversale e online su bambini e adolescenti (dai 6 mesi ai <18 anni) è stata condotta nei seguenti 18 paesi: Nord America (Canada, Stati Uniti), America Latina (Argentina, Brasile, Colombia, Messico), Europa (Francia, Germania, Italia, Spagna, Regno Unito), Medio Oriente ed Eurasia (Israele, Arabia Saudita, Turchia, Emirati Arabi Uniti, Russia) e Asia orientale (Giappone, Taiwan). La prevalenza è stata determinata utilizzando le seguenti 2 definizioni: (1) diagnosi di dermatite atopica (DA) secondo i criteri dell'International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) e auto-segnalazione o segnalazione da parte dei genitori di aver mai ricevuto da un medico una diagnosi di DA (eczema) per sé stessi o per il proprio figlio; e (2) diagnosi di DA riportata solo in base ai criteri ISAAC. La gravità è stata valutata utilizzando il Patient Global Assessment (PtGA) e il Patient-Oriented Eczema Measure (POEM).

Introduzione

Un precedente studio epidemiologico multinazionale sugli adulti ha riportato una prevalenza puntuale di dermatite atopica (DA) diagnosticata che variava dal 2,1% al 4,9% nei diversi paesi.¹ Sebbene l'epidemiologia della DA nell'infanzia sia stata al centro di diversi studi multinazionali condotti nell'ambito dell'International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), ^2-6 tali studi sono stati condotti principalmente tra il 1998 e il 2004, hanno coinvolto fasce d'età ristrette (6-7 e 13-14 anni) e non erano necessariamente rappresentativi delle popolazioni specifiche di ciascun paese (ad esempio, gli Stati Uniti erano rappresentati da un solo centro di studio). Le prevalenze riportate negli studi ISAAC hanno rivelato un'ampia variabilità tra i centri (0,3%-20,5%) e, sebbene i questionari fossero stati precedentemente validati, gli autori hanno suggerito che i risultati potrebbero non essere generalizzabili ai paesi in cui potrebbero essere prevalenti disturbi infettivi con segni e sintomi simili. ³ Un'ampia variabilità nella prevalenza della dermatite atopica (DA) nelle popolazioni pediatriche è stata riportata in altri studi, molti dei quali hanno valutato la prevalenza nell'ambito di un'analisi più ampia, ed è probabilmente dovuta all'eterogeneità delle popolazioni, della metodologia e delle manifestazioni cliniche e della nomenclatura della DA. ^7-14 Stabilire l'attuale prevalenza e gravità della DA nella fascia di età pediatrica è importante per informare la medicina basata sull'evidenza e per fornire dati solidi specifici per paese per un'adeguata allocazione delle risorse sanitarie per il trattamento di questa malattia. Lo studio EPI-CARE (Epidemiology of Children with Atopic Dermatitis Reporting on their Experience) è stato condotto per valutare la prevalenza puntuale della DA nella popolazione pediatrica (dai 6 mesi ai <18 anni), inclusa la distribuzione della gravità, in paesi di diverse regioni geografiche del mondo. Inoltre, è stato determinato l'impatto delle diverse definizioni di DA sulle stime di prevalenza. Gli obiettivi secondari di EPI-CARE, ovvero valutare il reale impatto della malattia su questi individui e sui loro caregiver, saranno riportati in pubblicazioni separate.

Metodi

Progettazione dello studio

EPI-CARE è stato uno studio multinazionale trasversale progettato per rappresentare le popolazioni pediatriche generali in diversi paesi del Nord America (Canada, Stati Uniti), dell'America Latina (Argentina, Brasile, Colombia, Messico), dell'Europa (Francia, Germania, Italia, Spagna, Regno Unito), del Medio Oriente e dell'Eurasia (Israele, Russia, Arabia Saudita, Turchia, Emirati Arabi Uniti) e dell'Asia orientale (Giappone e Taiwan) in base a sesso, età, regione geografica e luogo di residenza. L'obiettivo era stimare la prevalenza complessiva nei paesi selezionati per coprire un'ampia gamma di regioni geografiche, mantenendo al contempo la praticità della raccolta dati per garantire la rappresentatività della popolazione di ciascun paese. I dati sono stati raccolti in conformità con i codici etici della British Healthcare Business Intelligence Association, della European Society for Opinion and Marketing Research e della European Pharmaceutical Market Research Association e in accordo con il Regolamento generale sulla protezione dei dati (GDPR) dell'Unione Europea.

Regolamentazione e US Health Insurance Portability and Accountability Act; tutti i soggetti o i loro genitori hanno fornito il consenso informato scritto prima della partecipazione.

La raccolta delle informazioni sui soggetti e il controllo di qualità per garantire la robustezza dei dati sono stati precedentemente descritti in un analogo studio epidemiologico multinazionale sulla malattia di Alzheimer negli adulti. ¹ In breve, i dati sono stati raccolti tramite un sondaggio online utilizzando fonti di reclutamento che includevano portali ad ampia diffusione, siti di interesse specifico e invio diretto di e-mail.

L'indagine è stata condotta tra il 26 settembre 2018 e il 5 marzo 2019 per tutti i paesi ad eccezione di Turchia e Taiwan, per i quali l'indagine è stata condotta tra il 7 ottobre 2019 e il 2 dicembre 2019. Il questionario è stato somministrato nella lingua locale di ciascun paese, includendo traduzioni validate di strumenti di misurazione dei risultati precedentemente sviluppati.

Popolazione oggetto di studio

Sono stati intervistati bambini (dai 6 mesi ai <12 anni) e adolescenti (dai 12 ai <18 anni) in ciascuno dei paesi. Il reclutamento dei partecipanti è stato inizialmente effettuato dai genitori tramite panel online nei rispettivi paesi. I membri del panel che hanno completato il questionario hanno ricevuto punti riscattabili per articoli di un catalogo premi. Per ridurre i bias di selezione, i membri del panel non erano a conoscenza dell'argomento della ricerca al momento dell'invito. Successivamente al reclutamento iniziale, i genitori hanno completato il questionario per i bambini e sono stati invitati a cedere il controllo della compilazione del questionario agli adolescenti.

Questionario e risultati

Il questionario era composto da due sezioni. La prima sezione includeva domande che consentivano l'algoritmo di selezione per le famiglie con più figli, confermavano l'idoneità dei soggetti e raccoglievano informazioni demografiche. È importante notare che sono state utilizzate due diverse definizioni per stimare la prevalenza (Fig. 1). I rispondenti sono stati classificati come affetti da dermatite atopica (D-AD) se soddisfacevano tutti i criteri ISAAC,2 tra cui (1) eruzione cutanea pruriginosa che compariva e scompariva da almeno 6 mesi, (2) presenza di questa eruzione cutanea pruriginosa negli ultimi 12 mesi e (3) eruzione cutanea pruriginosa che interessava una qualsiasi delle seguenti regioni: pieghe dei gomiti, dietro le ginocchia, davanti alle caviglie, sotto i glutei o intorno al collo, alle orecchie o agli occhi, e auto-dichiarazione di aver mai ricevuto una diagnosi di eczema da un medico. Inoltre, la prevalenza di dermatite atopica riportata è stata stimata esclusivamente sulla base del soddisfacimento dei criteri ISAAC. I partecipanti che soddisfacevano i criteri per la diagnosi di dermatite atopica (DA) erano idonei a rispondere alla seconda sezione, che valutava la gravità della malattia e raccoglieva informazioni sulle specializzazioni dei medici che attualmente gestiscono la DA, sui trattamenti utilizzati e sull'impatto della DA sul soggetto e sulla sua famiglia. La gravità della DA nella settimana precedente è stata valutata secondo il Patient Global Assessment (PtGA), ^15,16 che chiede: "Seleziona una risposta che descriva al meglio la gravità del tuo eczema o di quello di tuo figlio nell'ultima settimana", con risposte di assente, lieve, moderato o grave. La gravità è stata valutata anche utilizzando il Patient-Oriented Eczema Measure (POEM), ¹⁷ con un punteggio totale che va da 0 (gravità inferiore) a 28 (gravità superiore); i gruppi di gravità sono stati definiti come fasce da 0 a 7 che indicano DA lieve, da 8 a 16 DA moderata e superiori a 16 DA grave. ¹⁸

Analisi statistica

Prima della raccolta dei dati, è stata utilizzata la ripartizione per quote ¹⁹ per garantire che i soggetti campionati fossero rappresentativi della popolazione pediatrica dei paesi per sesso ed età (https://www.census.gov/ per tutti i paesi), regioni geografiche (database specifici per paese) e aree urbane vs rurali, ad eccezione di Argentina, Colombia, Messico, Brasile, Emirati Arabi Uniti, Sudafrica e Turchia (https://knoema.fr). ^19,20 Se le quote a livello di paese non venivano raggiunte esattamente, veniva applicata una ponderazione per far sì che la struttura del numero totale di intervistati per paese corrispondesse esattamente alla struttura della popolazione generale sulle variabili di quota. Nelle famiglie con più di un bambino di età compresa tra 6 mesi e meno di 18 anni, un algoritmo selezionava il bambino da intervistare in base al compleanno più vicino alla data dell'indagine, ma se questo bambino apparteneva a una categoria per la quale la quota era stata raggiunta, veniva scelto un altro bambino con il compleanno successivo. In caso di data di nascita identica, l'algoritmo selezionava il bambino in ordine alfabetico in base alla prima lettera del nome.

Le popolazioni sono state valutate utilizzando statistiche descrittive. La prevalenza a 12 mesi è stata stimata sia per la D-AD che per la AD segnalata, sulla base del rispetto dei criteri appropriati.

Risultati

Popolazioni

La popolazione studiata era composta da 65.661 soggetti pediatrici: 21.331 bambini di età compresa tra 6 mesi e meno di 6 anni, 22.238 bambini di età compresa tra 6 e meno di 12 anni e 22.092 adolescenti di età compresa tra 12 e meno di 18 anni. Le caratteristiche demografiche (Tabella 1) erano rappresentative dei singoli paesi; anche le distribuzioni regionali all'interno di ciascun paese erano rappresentative (dati non mostrati). Tuttavia, le zone residenziali sembravano essere determinate principalmente dalle popolazioni urbane o suburbane, sebbene le popolazioni rurali fossero consistenti nei paesi nordamericani ed europei (Tabella 1).

Prevalenza

La prevalenza a 12 mesi della dermatite atopica diabetica (DAD), basata sul rispetto dei criteri ISAAC e sull'autodichiarazione di aver ricevuto una diagnosi di eczema da un medico, ha rivelato una notevole variabilità tra i diversi paesi e all'interno delle regioni geografiche (Fig. 2A). La prevalenza pediatrica complessiva della DAD è stata del 9,8% e del 15,1% rispettivamente negli Stati Uniti e in Canada, e ha oscillato tra il 9,7% (Argentina) e il 20,1% (Brasile) nei paesi dell'America Latina (Fig. 2A). Tra i paesi europei, la Germania ha registrato la prevalenza più bassa (8,4%), mentre i paesi dell'Europa meridionale, Spagna e Italia, hanno mostrato la prevalenza più alta, rispettivamente del 18,6% e del 17,6%, sebbene la prevalenza nel paese più settentrionale del Regno Unito (UK) sia risultata solo marginalmente inferiore, pari al 15,3%. Israele ha registrato la prevalenza più bassa (2,7%), non solo tra i paesi del Medio Oriente e dell'Eurasia, dove i valori variavano dall'8,4% in Russia al 19,8% in Sudafrica, ma anche tra tutti i paesi esaminati. Nell'Asia orientale, i tassi erano simili in Giappone (10,7%) e a Taiwan (11,3%).

La prevalenza totale di D-AD è stata del 12,1% tra i soggetti di età compresa tra 6 mesi e meno di 6 anni, del 13,0% tra quelli di età compresa tra 6 anni e meno di 12 anni e del 14,8% tra quelli di età compresa tra 12 anni e meno di 18 anni. Non è stato osservato alcun modello generale in base alle fasce d'età (Fig. 2B-D), con una prevalenza di D-AD che variava dal 3,3% (Israele) al 18,7% (Spagna) tra i bambini piccoli di età compresa tra 6 mesi e meno di 6 anni, dal 2,4% (Israele) al 19,5% (Italia) tra i bambini di età compresa tra 6 anni e meno di 12 anni e dal 2,4% (Israele) al 29,4% (Sudafrica) tra gli adolescenti. Sebbene la prevalenza di D-AD fosse generalmente simile tra le diverse fasce d'età all'interno di ciascun paese, un'eccezione è stata il Sudafrica, dove la prevalenza tra i soggetti di età compresa tra 6 mesi e meno di 6 anni (11,3%) era relativamente inferiore rispetto ai gruppi di età compresa tra 6 e meno di 12 anni (18,3%) e tra 12 e meno di 18 anni (29,4%). Inoltre, sono state osservate differenze incrementali nella prevalenza dalle fasce d'età più basse a quelle più alte per Brasile (17,2%, 19,4% e 23,2%), Turchia (9,6%, 12,8% e 18,6%) ed Emirati Arabi Uniti (11,7%, 15,7% e 24,1%). Israele ha costantemente registrato la prevalenza di D-AD più bassa, che si è mantenuta stabile in tutte le fasce d'età. Tra i paesi europei, la Germania ha avuto la prevalenza più bassa indipendentemente dall'età, mentre tra i paesi latinoamericani, il Brasile ha avuto la prevalenza più alta in tutte le fasce d'età.

Figura 1. Autovalutazione della presenza di dermatite atopica. dermatite atopica (DA), dermatite atopica diagnosticata; dermatite atopica diagnosticata (D-DA), ISAAC, Studio internazionale sull'asma e le allergie nell'infanzia.

Considerando solo i criteri ISAAC, la prevalenza di AD riportata (Tabella 2) era superiore a quella di D-AD e variava dal 13,5% (Israele) al 41,9% (Italia) nella popolazione generale; la prevalenza variava dal 16,8% (Israele e Stati Uniti) al 42,2% (Italia) nei bambini piccoli, dall'11,6% (Israele) al 41,9% (Italia) tra i bambini dai 6 ai meno di 12 anni e dal 12,0% (Israele) al 49,6% (Emirati Arabi Uniti) negli adolescenti. I modelli basati sull'età e sul paese erano generalmente coerenti con quelli osservati per D-AD.

Stratificando per sesso, la prevalenza di D-AD variava tra maschi e femmine (Fig. 3) e non si osservava alcuna tendenza chiara. La stima della prevalenza in base al contesto residenziale (Fig. 4) ha rivelato che, con l'eccezione di Canada e Messico, coloro che vivevano in aree rurali avevano una prevalenza di D-AD inferiore rispetto a coloro che vivevano in contesti urbani o suburbani. I tassi di prevalenza di AD segnalati per sesso (eFig. 1A) e contesto residenziale (eFig. 1B) erano costantemente più alti di quelli di D-AD, senza alcuna tendenza osservata per sesso e inferiori nelle aree rurali rispetto a quelle urbane o suburbane, ad eccezione del Messico.

Gravità

La Figura 5 presenta le distribuzioni della gravità della D-AD valutate utilizzando PtGA (Fig. 5A) e POEM (Fig. 5B). Tra i soggetti con D-AD, la proporzione di casi gravi era bassa in tutte le fasce d'età e complessivamente in tutti i paesi, indipendentemente dalla misura di gravità utilizzata. La proporzione di D-AD grave variava dallo 0,9% al 14,9%, ad eccezione di Israele, dove la proporzione era di circa il 25% tra i bambini piccoli, indipendentemente dalla misura utilizzata, e del 25,2% tra gli adolescenti, in base a PtGA. Tuttavia, le dimensioni del campione per queste fasce d'età erano ridotte a causa della bassa prevalenza complessiva di D-AD in Israele. Considerando i gruppi di età combinati, la D-AD lieve variava dal 43,4% (Israele) al 72,3% (Sudafrica e Giappone) sulla scala PtGA e dal 35,8% (Germania) al 66,1% (Spagna) sulla scala POEM, con intervalli di AD moderata dal 24,0% (Sudafrica) al 47,5% (Russia) e dal 28,8% (Spagna) al 55,0% (Germania) sulle 2 scale, rispettivamente (Fig. 5).

La distribuzione della gravità tra coloro a cui è stata diagnosticata l'AD utilizzando solo i criteri ISAAC (Tabella 3) ha rivelato che la malattia lieve era generalmente il livello di gravità più frequente sia su PtGA che su POEM. La proporzione di soggetti con malattia grave non solo era bassa (intervalli compresi tra l'1,1% e il 6,5% su PtGA e tra l'1,9% e il 10,2% su POEM per tutte le età combinate), ma sembrava anche essere inferiore in ogni gruppo di età e paese rispetto a quelli con D-AD, indipendentemente dal fatto che PtGA o POEM fossero utilizzati come misura di gravità. Allo stesso modo, la proporzione di soggetti con malattia moderata sembrava essere inferiore rispetto a quelli con D-AD nella stessa popolazione specifica per età e paese.

Sono state osservate differenze nella distribuzione della gravità tra PtGA e POEM sia nella popolazione D-AD che in quella AD segnalata. Queste differenze, osservate in tutte le fasce d'età e in tutti i paesi, hanno rivelato una maggiore proporzione di malattia lieve secondo PtGA rispetto a POEM e una maggiore proporzione di malattia moderata secondo POEM rispetto a PtGA. Non sono state osservate tendenze per quanto riguarda la distribuzione della gravità nelle diverse fasce d'età.

Discussione

I risultati qui riportati integrano e ampliano il precedente studio epidemiologico sulla dermatite atopica negli adulti di diversi paesi industrializzati del Nord America, Europa e Asia¹ fornendo stime della prevalenza pediatrica della dermatite atopica e della dermatite atopica segnalata in questi paesi e in altri paesi che comprendono diverse regioni del mondo. Le dimensioni del campione in questa indagine erano ampie, rappresentando di conseguenza la più grande analisi multinazionale dai tempi degli studi ISAAC per valutare la prevalenza della dermatite atopica nella popolazione pediatrica. È importante sottolineare che l'accuratezza dell'autovalutazione è stata garantita dall'uso dei criteri ISAAC validati, ^² il che dovrebbe ridurre al minimo il rischio di errata classificazione.

A differenza dello studio ISAAC, ^⁶ il presente studio ha caratterizzato la prevalenza pediatrica per ampie fasce d'età, inclusi i bambini piccoli (dai 6 mesi ai <6 anni), e in base alla gravità della malattia, utilizzando quote demografiche per valutare la rappresentatività delle popolazioni dei singoli paesi. Tuttavia, l'ampia variazione tra le popolazioni rurali e quelle urbane o suburbane suggerisce che, almeno per alcuni paesi, le popolazioni potrebbero essere state principalmente rappresentative dell'ambiente urbano.

I risultati di questo studio rivelano un'ampia variabilità nella prevalenza complessiva a 12 mesi della dermatite atopica nei bambini e negli adolescenti, con la prevalenza più bassa in Israele (2,7%) e la più alta in Brasile (20,1%), seguita a ruota dal Sudafrica (19,8%). Si può ipotizzare che tale variabilità derivi dalle differenze riportate nell'esordio e nella persistenza della malattia, nella presentazione e nella diagnosi, che possono derivare dall'eterogeneità fenotipica della dermatite atopica nelle popolazioni etniche e razziali.21-24 È anche possibile che parte di questa variabilità possa essere spiegata da differenze culturali nelle risposte al sondaggio o da una discordanza tra sintomi e diagnosi medica, che può derivare da disparità nell'accesso all'assistenza sanitaria.

La prevalenza di D-AD, che richiedeva la combinazione del soddisfacimento dei criteri ISAAC e di una diagnosi di eczema da parte di un medico, era costantemente inferiore alla prevalenza di AD riportata sulla base dei soli criteri ISAAC. Gli alti tassi di prevalenza basati sull'autovalutazione dei sintomi da parte dei pazienti utilizzando i soli criteri ISAAC potrebbero derivare da una errata classificazione di malattie che presentano anch'esse prurito sintomatico e coinvolgono le pieghe cutanee nei bambini. Dato il basso valore predittivo positivo di criteri simili a ISAAC, ²⁵ è possibile che i falsi positivi possano contribuire, almeno in parte, ai tassi più elevati quando ISAAC è stato utilizzato come unico criterio; la combinazione di ISAAC e diagnosi medica potrebbe superare questa limitazione. Allo stesso tempo, la prevalenza di DAD fornisce una stima della popolazione che cerca consulenza medica per la propria condizione. Pertanto, la D-AD probabilmente riflette una malattia di maggiore gravità, come supportato da una maggiore proporzione di soggetti con AD moderata e grave rispetto alla popolazione con AD riportata.

Figura 2. Prevalenza stimata a 12 mesi e intervallo di confidenza al 95% di D-AD in (A) la popolazione pediatrica complessiva, (B) bambini di età compresa tra 6 mesi e meno di 6 anni, (C) bambini di età compresa tra 6 anni e meno di 12 anni e (D) adolescenti. D-AD, dermatite atopica diagnosticata.

Tra i paesi precedentemente valutati nello studio sugli adulti (Stati Uniti, Canada, i 5 paesi europei e Giappone), la prevalenza pediatrica di D-AD a 12 mesi in tutte le fasce d'età era circa 2 volte (Stati Uniti) a 6 volte (Regno Unito) superiore alla prevalenza negli adulti, in linea con la maggiore frequenza riportata nei bambini rispetto agli adulti. ²⁶ Tra i paesi europei, si è osservato un intervallo di prevalenza di D-AD generalmente ristretto (dal 15,3% nel Regno Unito al 18,6% in Spagna), con l'eccezione della Germania (8,4%), e questi tassi pediatrici sono sostanzialmente più elevati rispetto alle popolazioni adulte dei rispettivi paesi europei. ¹ È interessante notare anche la differenza nella prevalenza di D-AD tra i paesi del Medio Oriente, con Sudafrica, Turchia ed Emirati Arabi Uniti che non solo presentano una prevalenza sostanzialmente più elevata rispetto a Israele, ma hanno anche tassi di prevalenza nella fascia più alta dell'intervallo osservato in tutti i paesi. Sebbene il Medio Oriente sia stato sottorappresentato negli studi epidemiologici sulla malattia di Alzheimer, la bassa prevalenza in Israele sembra essere coerente con quanto precedentemente riportato nelle popolazioni adolescenti di quel paese. ^27,28 Inoltre, tali studi hanno evidenziato che Israele è caratterizzato da ondate migratorie che riflettono diversi background etnico-genetici e che la malattia di Alzheimer sembra essere associata al paese di origine, suggerendo una divergenza genetica di questa patologia.

È necessario approfondire ulteriormente se tali osservazioni spieghino, almeno in parte, la minore prevalenza della malattia di Alzheimer.

Non sembra esserci una riduzione della prevalenza con l'aumentare dell'età, come ci si potrebbe aspettare in base al decorso della malattia, spesso considerato caratterizzato da un esordio precoce e successiva risoluzione in età adulta nella maggior parte degli individui. ²⁹ Con poche eccezioni, la prevalenza è risultata generalmente simile tra le diverse fasce d'età o più elevata con l'aumentare dell'età, sebbene sia possibile che queste osservazioni riflettano una sottostima della prevalenza della malattia di Alzheimer nella prima infanzia, dovuta al fatto che la diagnosi non è ancora stata stabilita in una parte degli individui di questa fascia d'età. Tuttavia, queste osservazioni sono coerenti con studi recenti, tra cui una meta-analisi di studi di coorte longitudinali, che non hanno riportato una chiara tendenza nella prevalenza in base all'età, con una prevalenza simile nell'infanzia e nell'adolescenza. ^30,31 In questa analisi, la prevalenza della malattia di Alzheimer non sembra presentare alcuna tendenza generale in base al sesso, con alcuni paesi che mostrano una prevalenza maggiore tra le femmine, altri paesi con una prevalenza maggiore tra i maschi (Argentina, Colombia, Francia, Italia, Spagna e Taiwan), e Stati Uniti e Russia che presentano la stessa prevalenza in entrambi i sessi. Questa mancanza di correlazione è in qualche modo in contrasto con lo studio ISAAC, che suggeriva che tra i bambini vi fosse una prevalenza complessiva leggermente più alta tra le femmine, sebbene non fossero state riportate differenze specifiche per paese. ⁶

Figura 5. Gravità della D-AD basata su (A) PtGA e (B) POEM. I valori possono sommare a meno del 100% a causa di una piccola percentuale (<2%) di non rispondenti. D-AD, dermatite atopica diagnosticata; PtGA, Valutazione Globale del Paziente; POEM, Misura dell'Eczema Orientata al Paziente.

La minore prevalenza generalmente osservata negli ambienti residenziali rurali rispetto alle popolazioni urbane o suburbane supporta il ruolo dei fattori ambientali nella patogenesi dell'AD ed è coerente con precedenti studi che indicano un gradiente di rischio tra i diversi contesti residenziali, favorendo un minor rischio di AD nella vita rurale. ^32-35 Tuttavia, come già accennato, poiché gli ambienti urbani o suburbani rappresentavano i principali fattori determinanti delle popolazioni valutate, è giustificata un'ulteriore valutazione della relazione tra contesto residenziale e prevalenza di AD.

Come osservato in modo simile nelle popolazioni adulte con dermatite atopica,¹ la dermatite atopica lieve o moderata è risultata la forma di gravità più comune nella popolazione pediatrica, indipendentemente dal gruppo di età, dal paese e dal fatto che la valutazione fosse effettuata utilizzando PtGA o POEM. Le proporzioni di soggetti con dermatite atopica con malattia moderata nell'analisi attuale erano generalmente superiori al 26,0% riportato in una popolazione pediatrica statunitense sulla base del National Survey of Children's Health del 2007.¹³ Queste proporzioni più elevate riflettono probabilmente i criteri utilizzati, ovvero l'analisi attuale richiedeva il rispetto dei criteri ISAAC e la diagnosi di eczema da parte di un medico o di un operatore sanitario, mentre l'altro studio richiedeva solo quest'ultimo criterio. La presenza di dermatite atopica grave era costantemente bassa e, con poche eccezioni, era presente in meno del 15% della popolazione pediatrica con dermatite atopica di ciascun paese. È stata osservata una certa discrepanza nella categorizzazione della gravità tra POEM e PtGA, che misurano costrutti diversi. Sebbene il POEM si basi su segni e sintomi e sia raccomandato dall'iniziativa Harmonising Outcome Measures for Eczema (HOME) come misura principale dei sintomi riferiti dai pazienti, ³⁶ il PtGA è una misura globale che è stata considerata una misura di gravità più olistica rispetto alle misure cliniche della malattia, perché fornisce una prospettiva più ampia del paziente e riflette la gravità e l'estensione delle lesioni, la frequenza dei sintomi, l'intensità del prurito e del dolore cutaneo e i sintomi di ansia e depressione. ^15,37 Quando era presente una discrepanza tra queste 2 misure, il POEM generalmente risultava in una prevalenza leggermente più alta di dermatite atopica moderata e una prevalenza più bassa di dermatite atopica lieve rispetto all'utilizzo del PtGA, come osservato anche in un altro studio. ³⁸ Questa discrepanza riflette probabilmente la valutazione del POEM della frequenza dei sintomi, in particolare del prurito, che contribuiscono alla valutazione della gravità; la gravità potrebbe essere sovrastimata nei pazienti lievi con sintomi frequenti sul POEM rispetto ad altre misure di gravità. Inoltre, potrebbero esserci differenze nel modo in cui PtGA e POEM si comportano con il genitore per i bambini di età inferiore a 12 anni. A questo proposito, va inoltre notato che sembra esserci una maggiore coerenza tra le misurazioni nella popolazione adolescenziale, probabilmente perché la loro percezione globale corrisponde all'attività della malattia.

Un punto di forza fondamentale di questo studio è l'inclusione dei criteri ISAAC per l'identificazione della dermatite atopica (DA), che consente un metodo coerente per valutare la prevalenza complessiva della DA nei diversi paesi. Un altro punto di forza è l'aggiunta del criterio della "diagnosi confermata dal medico", che aiuta a identificare la popolazione che si rivolge ai servizi sanitari e consente una stima più robusta che potrebbe essere potenzialmente incorporata nei modelli di rimborso. Altri punti di forza che migliorano la validità esterna e la generalizzabilità includono le grandi dimensioni del campione e la selezione di soggetti che forniscono un'ampia rappresentazione delle popolazioni e delle regioni di ciascun paese. Per quanto riguarda la dimensione del campione, va notato che questo è il più grande studio epidemiologico successivo a ISAAC per determinare la prevalenza pediatrica della DA. Tuttavia, i limiti includono una selezione di paesi più piccola rispetto a quella riportata in ISAAC, in particolare la mancanza di rappresentanza dei paesi africani. Un altro limite da considerare è che parte della variabilità osservata potrebbe essere derivata da errori di classificazione, soprattutto perché i risultati si basavano sull'autodichiarazione dei soggetti o dei loro genitori; Tali auto-segnalazioni, soprattutto relative all'aver ricevuto da un medico una diagnosi di eczema, potrebbero aver introdotto un potenziale bias di richiamo.

Inoltre, l'utilizzo di un sondaggio online può rappresentare una forma di distorsione di selezione, poiché questo metodo di raccolta dati presuppone competenze informatiche e accesso a Internet. La distorsione di selezione può derivare anche da potenziali differenze tra i soggetti che hanno accettato di partecipare e quelli che non lo hanno fatto, inclusi i soggetti che aderiscono volontariamente ai panel online e quelli che non lo fanno.

Abbreviazioni: AD, dermatite atopica; ISAAC, Studio internazionale sull'asma e le allergie nell'infanzia; POEM, Scala di valutazione dell'eczema orientata al paziente; PtGA, Valutazione globale del paziente.

a Si applica sia a PtGA che a POEM.

La somma dei valori potrebbe essere inferiore al 100% a causa di una piccola percentuale (<2%) di non rispondenti.

In conclusione, questo studio basato sulla popolazione, condotto con metodi validati, ha rivelato che la prevalenza a 12 mesi della dermatite atopica pediatrica è superiore a quella riportata per la dermatite atopica negli adulti e mostra un'elevata variabilità tra i paesi, anche all'interno delle singole regioni geografiche. A differenza della dermatite atopica negli adulti, non sembra esserci una chiara associazione tra la dermatite atopica e il sesso; la prevalenza tra maschi e femmine varia a seconda del paese. Sebbene siano state osservate piccole differenze nella distribuzione della gravità tra le diverse fasce d'età e i vari paesi, la dermatite atopica grave ha rappresentato una percentuale costantemente bassa della popolazione pediatrica complessiva affetta da dermatite atopica (<15%). Questi dati a livello nazionale sulla prevalenza e la gravità della dermatite atopica possono essere utili per lo sviluppo di strategie di gestione della salute pubblica, compresa l'allocazione di budget e risorse. Tuttavia, questi risultati sottolineano anche la necessità di una migliore comprensione dei fattori che contribuiscono alle differenze osservate tra paesi e regioni e possono fornire la base per studi basati su ipotesi per caratterizzare tali fattori, come le potenziali interazioni tra ambiente e genetica.

Ringraziamenti

Il supporto per la redazione del testo medico è stato fornito da E. Jay Bienen, PhD, e finanziato da Sanofi e Regeneron Pharmaceuticals Inc.

Dati supplementari

I dati supplementari relativi a questo articolo sono disponibili all'indirizzo https://doi.org/10.1016/j.anai.2020.12.020 .

Riferimenti

1. Barbarot S, Auziere S, Gadkari A, et al. Epidemiologia della dermatite atopica negli adulti: risultati di un'indagine internazionale. Allergy. 2018;73(6):1284e1293.
2. Asher MI, Keil U, Anderson HR, et al. Studio internazionale sull'asma e le allergie nell'infanzia (ISAAC): razionale e metodi. Eur Respir J. 1995;8(3): 483-491.
3. Variazioni a livello mondiale nella prevalenza dei sintomi di asma, rinocongiuntivite allergica ed eczema atopico: ISAAC. Il comitato direttivo dello studio internazionale sull'asma e le allergie nell'infanzia (ISAAC). Lancet. 1998; 351(9111):1225e1232.
4. Williams H, Robertson C, Stewart A, et al. Variazioni a livello mondiale nella prevalenza dei sintomi dell'eczema atopico nello studio internazionale sull'asma e le allergie nell'infanzia. J Allergy Clin Immunol. 1999;103(1 Pt 1):125-138.
5. Asher MI, Montefort S, Bjorksten B, et al. Andamento temporale mondiale della prevalenza dei sintomi di asma, rinocongiuntivite allergica ed eczema nell'infanzia: indagini trasversali multicentriche ripetute delle fasi uno e tre dell'ISAAC. Lancet. 2006;368(9537):733e743.
6. Odhiambo JA, Williams HC, Clayton TO, Robertson CF, Asher MI, ISAAC Phase Three Study Group. Variazioni globali nella prevalenza dei sintomi dell'eczema nei bambini dello studio ISAAC Phase Three. J Allergy Clin Immunol. 2009;124(6): 1251e1258.e23.
7. Jøhnke H, Vach W, Norberg LA, Bindslev-Jensen C, Høst A, Andersen KE. Un confronto tra i criteri per la diagnosi dell'eczema atopico nei neonati. Br J Dermatol. 2005;153(2):352e358.
8. Saeki H, Iizuka H, Mori Y, et al. Validazione comunitaria dei criteri diagnostici del Regno Unito per la dermatite atopica nei bambini delle scuole elementari giapponesi. J Dermatol Sci. 2007;47(3):227-231.
9. Simpson CR, Newton J, Hippisley-Cox J, Sheikh A. Tendenze nell'epidemiologia e nella prescrizione di farmaci per l'eczema in Inghilterra. JR Soc Med. 2009;102(3): 108-117.
10. Punekar YS, Sheikh A. Stabilire l'incidenza e la prevalenza delle condizioni allergiche diagnosticate clinicamente nei bambini e negli adolescenti utilizzando i dati raccolti di routine dagli ambulatori di medicina generale. Clin Exp Allergy. 2009;39(8): 1209-1216.
11. Belgrave DC, Granell R, Simpson A, et al. Profili di sviluppo di eczema, respiro sibilante e rinite: due studi di coorte di nascita basati sulla popolazione. PLoS Med. 2014;11(10), e1001748.
12. Ballardini N, Kull I, Soderhall C, Lilja G, Wickman M, Wahlgren CF. Gravità dell'eczema nei bambini in età preadolescenziale e sua relazione con sesso, mutazioni della filaggrina, asma, rinite, fattori aggravanti e trattamento topico: un rapporto dalla coorte di nascita AMSE. Br J Dermatol. 2013;168(3):588e594.
13. Silverberg JI, Simpson EL. Associazioni della gravità dell'eczema infantile: uno studio basato sulla popolazione statunitense. Dermatitis. 2014;25(3):107e114.
14. McKenzie C, Silverberg JI. Prevalenza e persistenza della dermatite atopica nei bambini delle aree urbane degli Stati Uniti. Ann Allergy Asthma Immunol. 2019;123(2):173e178.e1.
15. Vakharia PP, Chopra R, Sacotte R, et al. Validazione della gravità globale della dermatite atopica riferita dai pazienti adulti. Allergy. 2017;73(2):451e458.
16. Silverberg JI, Chiesa Fuxench ZC, Gelfand JM, et al. Validità di contenuto e di costrutto, predittori e distribuzione della gravità della dermatite atopica auto-riferita negli adulti statunitensi. Ann Allergy Asthma Immunol. 2018;121(6):729e734.
17. Charman CR, Venn AJ, Williams HC. La misura dell'eczema orientata al paziente: sviluppo e validazione iniziale di un nuovo strumento per misurare la gravità dell'eczema atopico dal punto di vista del paziente. Arch Dermatol. 2004;140(12): 1513-1519.
18. Charman CR, Venn AJ, Ravenscroft JC, Williams HC. Traduzione dei punteggi del Patient-Oriented Eczema Measure (POEM) nella pratica clinica suggerendo strati di gravità derivati utilizzando metodi basati su ancoraggi. Br J Dermatol. 2013; 169(6):1326e1332.
19. Deville JC. Una teoria delle indagini per quote. Surv Methodol. 1991;17:163-181.
20. Flohr C, Weinmayr G, Weiland SK, et al. Quanto sono efficaci i questionari rispetto all'esame fisico nella diagnosi di eczema flessurale? Risultati della seconda fase dello studio internazionale sull'asma e le allergie nell'infanzia (ISAAC). Br J Dermatol. 2009;161(4):846-853.
21. Kaufman BP, Guttman-Yassky E, Alexis AF. Dermatite atopica in diversi gruppi razziali ed etnici: variazioni nell'epidemiologia, nella genetica, nella presentazione clinica e nel trattamento. Exp Dermatol. 2018;27(4):340e357.
22. Brunner PM, Guttman-Yassky E. Differenze razziali nella dermatite atopica. Ann Allergy Asthma Immunol. 2019;122(5):449e455.
23. Lopez Carrera YI, Al Hammadi A, Huang YH, Llamado LJ, Mahgoub E, Tallman AM. Epidemiologia, diagnosi e trattamento della dermatite atopica nei paesi in via di sviluppo di Asia, Africa, America Latina e Medio Oriente: una revisione. Dermatol Ther (Heidelb). 2019;9(4):685e705.
24. Kim Y, Blomberg M, Rifas-Shiman SL, et al. Differenze razziali/etniche nell'incidenza e nella persistenza della dermatite atopica infantile. J Invest Dermatol. 2019; 139(4):827e834.
25. Williams HC, Burney PG, Pembroke AC, Hay RJ. Validazione dei criteri diagnostici del Regno Unito per la dermatite atopica in un contesto di popolazione. Gruppo di lavoro sui criteri diagnostici del Regno Unito per la dermatite atopica. Br J Dermatol. 1996;135(1):12e17.
26. Nutten S. Dermatite atopica: epidemiologia globale e fattori di rischio. Ann Nutr Metab. 2015;66(suppl 1):8e16.
27. Wohl Y, Wainstein J, Bar-Dayan Y. Dermatite atopica negli adolescenti israeliani: un ampio studio retrospettivo di coorte. Acta Derm Venereol. 2014;94(6): 695-698.
28. Shreberk-Hassidim R, Hassidim A, Gronovich Y, Dalal A, Molho-Pessach V, Zlotogorski A. Dermatite atopica negli adolescenti israeliani dal 1998 al 2013: andamento nel tempo e associazione con l'emicrania. Pediatr Dermatol. 2017;34(3): 247e252.
29. Bieber T, Bussman C. Dermatite atopica. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV, eds. Dermatologia. Cina: Elsevier Saunders; 2012:203-217.
30. Abuabara K, Yu AM, Okhovat JP, Allen E, Langan SM. La prevalenza della dermatite atopica oltre l'infanzia: una revisione sistematica e una meta-analisi di studi longitudinali. Allergy. 2018;73(3):696e704.
31. Abuabara K, Ye M, McCulloch CE, et al. Esordio clinico dell'eczema atopico: risultati di 2 coorti di nascita britanniche rappresentative a livello nazionale seguite fino alla mezza età. J Allergy Clin Immunol. 2019;144(3):710e719.
32. Schram ME, Tedja AM, Spijker R, Bos JD, Williams HC, Spuls PI. Esiste un gradiente rurale/urbano nella prevalenza dell'eczema? Una revisione sistematica. Br J Dermatol. 2010;162(5):964e973.
33. Shaw TE, Currie GP, Koudelka CW, Simpson EL. Prevalenza dell'eczema negli Stati Uniti: dati del National Survey of Children's Health del 2003. J Invest Dermatol. 2011;131(1):67e73.
34. Roduit C, Frei R, Depner M, et al. Fenotipi della dermatite atopica in base al momento di insorgenza e progressione nell'infanzia. JAMA Pediatr. 2017;171(7): 655e662.
35. Irvine AD, Mina-Osorio P. Traiettorie della malattia nella dermatite atopica infantile: un aggiornamento e una guida per i professionisti. Br J Dermatol. 2019;181(5):895e906.
36. Chalmers JR, Thomas KS, Apfelbacher C, et al. Rapporto del quinto incontro internazionale di consenso per armonizzare le misure di esito principali per gli studi clinici sull'eczema/dermatite atopica (iniziativa HOME). Br J Dermatol. 2018;178(5): e332ee341.
37. Silverberg JI, Garg NK, Paller AS, Fishbein AB, Zee PC. I disturbi del sonno negli adulti con eczema sono associati a un peggioramento dello stato di salute generale: uno studio basato sulla popolazione statunitense. J Invest Dermatol. 2015;135(1):56e66.
38. Silverberg JI, Gelfand JM, Margolis DJ, et al. Carico di malattia e qualità della vita nella dermatite atopica negli adulti statunitensi: uno studio trasversale basato sulla popolazione. Ann Allergy Asthma Immunol. 2018;121(3):340e347.
    

INFORMAZIONI SULL'ARTICOLO

Cronologia dell'articolo:

Ricevuto per la pubblicazione il 3 novembre 2020. Ricevuto in forma riveduta il 14 dicembre 2020.

Accettato per la pubblicazione il 28 dicembre 2020.

Dati supplementari