Uma abordagem de melhoria da qualidade no cuidado da pele perineal

RESUMO

Contexto: A dermatite da fralda (DF) causa desconforto e sofrimento emocional, além de criar possíveis fontes de infecção em recém-nascidos internados em unidades de terapia intensiva neonatal. A DF permanece prevalente apesar de estudos que documentam o conhecimento sobre prevenção e tratamento. A padronização das diretrizes de cuidados com a pele perineal poderia reduzir a DF. Objetivo: Implementar diretrizes de cuidados com a pele perineal, juntamente com a introdução de novos lenços umedecidos para fraldas, a fim de diminuir a incidência de DF em 20% em um período de um ano.

Métodos: Nossa unidade revisou a literatura baseada em evidências para desenvolver uma diretriz padronizada de cuidados perineais para prevenção e tratamento, abrangendo o uso de lenços umedecidos inovadores, sem conservantes, com extrato de semente de toranja. As medidas de desfecho foram a incidência e a duração da dermatite de contato. A adesão ao processo foi monitorada. A medida de equilíbrio foi a taxa de infecção fúngica da pele durante o uso dos lenços umedecidos sem conservantes.

Resultados : Entre julho de 2017 e março de 2019, 1070 bebês foram internados por um ou mais dias, sendo que 11% deles nasceram com menos de 30 semanas de idade gestacional. Após a implementação das diretrizes em janeiro de 2018, a incidência de dermatite de contato diminuiu 16,7%. A incidência de casos graves caiu 34,9%, com uma redução de 3,5 dias por 100 dias de internação. A adesão ao processo foi alcançada. Os neonatos toleraram os novos lenços umedecidos sem aumento de infecções fúngicas de pele.

Implicações para a prática: As diretrizes de cuidados com a pele perineal podem reduzir a incidência e a duração da dermatite de contato. Recém-nascidos internados em unidades de terapia intensiva toleraram bem os novos lenços umedecidos.

Implicações para a pesquisa : É necessária pesquisa adicional sobre lenços umedecidos contendo outros tipos de extratos ou ingredientes.

Palavras-chave : dermatite da fralda, assadura, extrato de semente de toranja, bebês, recém-nascidos, cuidados com a pele perineal, prematuros, lenços umedecidos sem conservantes e sem produtos químicos, prematuros

A dermatite da fralda (DF), também conhecida como assadura, descreve a inflamação da pele e as lesões na área da fralda, envolvendo a parte inferior do abdômen, as nádegas e as regiões perianal e perineal. A incidência relatada de DF varia de 21% a 25% entre recém-nascidos internados em unidades de terapia intensiva neonatal (UTIN) e pode chegar a 100% nos primeiros 2 anos de vida. ^1-3 Os sinais de DF incluem eritema, escoriações, pele denudada e sangramento. A consequente ruptura da pele na área da fralda torna-se uma porta de entrada potencial para infecções cutâneas e sistêmicas. ⁴ Além do risco infeccioso, os bebês com DF frequentemente apresentam sofrimento emocional e físico, evidenciado por um nível mais elevado de cortisol salivar (hormônio do estresse). ⁵ Os pais costumam ficar angustiados com a DF, o que pode afetar a percepção da qualidade do atendimento recebido pelos seus bebês na UTIN. ⁶

As causas da dermatite do dente são multifatoriais. Os bebês, especialmente os prematuros, têm o estrato córneo subdesenvolvido como camada protetora externa da pele. A umidade da urina e as enzimas digestivas das fezes alcalinizadas irritam ainda mais a pele perineal vulnerável. As tentativas de remover esses irritantes com fricção excessiva e o uso de lenços umedecidos com conservantes podem romper as barreiras cutâneas.⁷ Bebês internados em UTI ^neonatal que podem ter sido expostos a antibióticos, dietas fortificadas e drogas ilícitas durante a gestação apresentaram maior risco de dermatite do dente devido à alteração da flora intestinal, da composição das fezes e da frequência das evacuações.⁴ ^,⁸

Uma quantidade substancial de literatura revisou a prevenção e o tratamento da dermatite de contato (DC) ^.¹⁻¹¹ O manejo recomendado inclui a remoção de irritantes da pele, limpeza suave, uso de emolientes e troca de fraldas apropriada. Apesar de um bom entendimento sobre o manejo, a DC permanece prevalente na UTI ^Neonatal.² O problema pode ser devido ao fato de que a maioria das UTIs Neonatais não possui uma abordagem padronizada para o cuidado da pele perineal.¹ Por exemplo, a avaliação da pele e o relato da DC geralmente são inconsistentes, o que leva à subestimação da taxa ^de prevalência e dificulta o monitoramento da melhoria do cuidado.² Além disso, alguns lenços umedecidos disponíveis comercialmente contêm aditivos que podem provocar irritação na pele sensível sem o conhecimento do cuidador (Tabela 1) ^.¹² A limpeza com algodão ou pano umedecido parece ser mais segura, mas múltiplos estudos comparativos mostraram que os lenços umedecidos são mais benéficos.¹³⁻¹⁵ Os tampões de pH ^presentes nos lenços umedecidos podem neutralizar a urina alcalina e restaurar o equilíbrio adequado do pH da pele. ¹³ Além disso, os lenços umedecidos continham surfactantes como um agente de limpeza suave, que ajuda a remover a porção gordurosa das fezes. ⁴ Portanto, é crucial escolher os lenços umedecidos mais adequados. Além dos lenços umedecidos, a escolha entre os inúmeros emolientes de barreira pode ser complexa. Diferentes emolientes de barreira possuem vários ingredientes, incluindo petróleo e óxido de zinco (Tabela 1), como relatado por Malik et al ^{. 2} , que relataram o uso de até 5 produtos diferentes para cuidados com a pele na mesma unidade. Essas abordagens não padronizadas de prevenção e tratamento podem confundir os cuidadores. Estudos demonstraram que a implementação de diretrizes de prática baseadas em evidências foi bem-sucedida na redução da dermatite de contato. ¹

O elemento-chave para reduzir a dermatite de contato é o estabelecimento de diretrizes focadas na prevenção. Nossa UTI Neonatal, no Hospital da Universidade de Utah, apresentava alta incidência de dermatite de contato. Assim, uma equipe multidisciplinar de melhoria da qualidade foi formada e incumbida de identificar os principais fatores, revisar a literatura científica atual, reformular as diretrizes de cuidados com a pele, implementar mudanças, educar a equipe, acompanhar o progresso e monitorar a adesão. Nossas Diretrizes de Cuidados com a Pele Perineal padronizaram a avaliação e a documentação da pele, introduziram lenços umedecidos inovadores e focaram na prevenção e no tratamento com emolientes. O objetivo era diminuir a incidência de dermatite de contato em 20% dentro de um período de 1 ano.

MÉTODOS

Contexto

A UTI Neonatal da Universidade de Utah era uma UTI Neonatal de nível III, com uma média de 35 pacientes por dia. Os bebês que necessitavam de menos de 1 litro de oxigênio, recebiam menos de uma infusão de dextrose a 12,5% para hipoglicemia ou tinham mais de 34 semanas de idade gestacional ao nascer eram transferidos da UTI Neonatal para uma unidade de cuidados intermediários. Os bebês que necessitavam de cirurgia também eram transferidos para uma UTI Neonatal cirúrgica afiliada.

População do estudo

O projeto teve como alvo bebês internados na UTI Neonatal entre julho de 2017 e março de 2019. Os bebês internados de julho de 2017 a dezembro de 2017, antes da implementação das diretrizes, serviram como linha de base para a incidência e duração da dermatite do dedo (DD). Foram coletados dados como idade gestacional (IG), peso ao nascer (PN), mês de nascimento, documentação da avaliação da pele, incidência e duração da DD, tempo de internação (TI) e emolientes cutâneos utilizados. As mesmas informações foram coletadas durante o desenvolvimento e após a implementação das diretrizes. Os critérios de inclusão foram todos os bebês internados e que permaneceram por mais de um dia na UTI Neonatal. Os critérios de exclusão foram bebês que receberam alta da UTI Neonatal ou que faleceram no primeiro dia de vida.

Intervenção

Uma equipe multidisciplinar de melhoria da qualidade foi formada para abordar problemas de integridade da pele perineal em bebês. A equipe era composta por enfermeiros assistenciais, enfermeiros-chefes, terapeutas ocupacionais e médicos assistentes.

Utilizando a ferramenta Diagrama de Fatores-Chave (Figura 1), a equipe identificou os fatores de risco neonatais para dermatite de contato e compilou potenciais intervenções para reduzir a dermatite de contato com base em revisão da literatura, opiniões de especialistas e consenso multidisciplinar. Um dos fatores de risco foi a presença de irritantes externos, incluindo irritantes químicos e fezes. Nossa UTI Neonatal vinha limitando a exposição à fórmula infantil e utilizando mais leite humano doado e fortificantes à base de leite humano. Também tentamos restaurar a saúde da microbiota intestinal com a administração de probióticos e a redução da exposição a antibióticos, embora a dermatite de contato ainda fosse prevalente. O manejo inconsistente da pele e o uso inadequado de fraldas para proteção da integridade da pele também foram identificados como fatores primários. Assim, a equipe desenvolveu as Diretrizes de Cuidados com a Pele Perineal para padronizar a avaliação, o registro, a prevenção e o tratamento da pele (Figura 2). As Diretrizes de Prática Clínica Baseadas em Evidências para Cuidados com a Pele Neonatal da AWHONN e as Diretrizes de Cuidados com a Pele Perineal para Pacientes com Incontinência/Uso de Fraldas de Heimall serviram como estruturas de referência para o desenvolvimento das diretrizes. ^1,11 O objetivo da declaração do projeto de melhoria da qualidade era reduzir a taxa de DD em 20% na UTI neonatal.

Os passos iniciais consistiram em padronizar a avaliação e a documentação da pele. O termo “erupção cutânea” era um termo inespecífico que não descrevia a gravidade da doença; no entanto, era comumente registrado antes da implementação das Diretrizes de Cuidados com a Pele Perineal. Um gráfico pictórico foi adaptado de diretrizes publicadas anteriormente para categorizar a gravidade da dermatite de contato. ^1,11 O gráfico atribuiu terminologia descritiva a 4 níveis de gravidade e recomendou planos de tratamento específicos para cada um (planos AD) (Figura 2). ^1,11 As enfermeiras realizavam uma avaliação da pele a cada troca de fralda e a documentavam com a terminologia específica definida no prontuário eletrônico do paciente (PEP). Para padronizar os relatórios descritivos no PEP, as enfermeiras selecionavam em uma lista de terminologia sugerida, incluindo erupção cutânea, eritema, sangramento, escoriação, pele denudada e/ou outras (Figura 3).

Uma avaliação da pele íntegra e não eritematosa descreveu a ausência de dermatite digital (DD), sendo o plano de tratamento direcionado a prevenção (plano A: Prevenção). O plano A previa o uso de emolientes à base de petróleo (CriticAid Clear, [Coloplat Corporation, Minneapolis, Minnesota]) como camada protetora da pele. Essa camada era a primeira linha de defesa para toda a pele íntegra, mesmo antes do desenvolvimento da DD. A DD leve seria definida como pele íntegra eritematosa sem sinais de lesões por cândida. As diretrizes detalhavam os tratamentos para DD leve no plano B, no qual uma camada de emoliente contendo óxido de zinco (Critic-Aid Paste, [Coloplat Corporation, Minneapolis, Minnesota]) era aplicada na área afetada. Um bebê com DD deveria tomar banho com água e sabão na área da fralda a cada 24 horas para remover suavemente os irritantes. O plano de tratamento C era indicado para DD grave, caracterizada por pele eritematosa, denudada, escoriada ou com sangramento, sem lesões por cândida. O Plano C envolvia uma técnica de “formação de crosta” para a aplicação de pectina em pó (Stomahesive Protective Powder, [Convatec, Oklahoma City, OK]), selante cutâneo (Cavilon No Stain Barrier Film, [3M, St. Paul, Minnesota]) e camadas protetoras adicionais com emolientes. As instruções do Plano D eram para infecção fúngica da pele com lesões de cândida, que exigiam tratamento antifúngico. Quando a lesão cutânea melhorasse, o tratamento poderia ser reduzido. A Tabela 1 listava os ingredientes ativos dos emolientes para cuidados com a pele.

A novidade da nossa diretriz foi o uso dos lenços umedecidos para fraldas WaterWipes (WaterWipes, Portsmouth, New Hampshire), recentemente disponíveis no mercado. Os lenços foram comercializados como isentos de conservantes, contendo apenas 99,9% de água, 0,1% de extrato de semente de toranja e uma quantidade ínfima de cloreto de benzalcônio como agente surfactante. ¹⁶ O extrato de semente de toranja tem sido amplamente utilizado como um agente antimicrobiano e antibiofilme eficaz na indústria alimentícia.^17,18 Demonstrou-se que o filme de hidrogel contendo extrato de semente de toranja possui atividade antibacteriana contra Staphylococcus aureus e Escherichia coli e promove a cicatrização de feridas. ¹⁹ No entanto, a eficácia do extrato de semente de toranja em lenços umedecidos para fraldas na prevenção da dermatite digital era desconhecida. ¹²

Os recém-nascidos prematuros com menos de 30 semanas de idade gestacional corrigida (IGC) receberam o mesmo monitoramento e os lenços umedecidos WaterWipes na admissão. O uso de emolientes de barreira em recém-nascidos extremamente prematuros permanece controverso; emolientes em pele incompletamente epitelizada podem aumentar o risco de absorção sistêmica e infecções nosocomiais. ²⁰ Portanto, os recém-nascidos prematuros receberam emolientes ao atingirem 30 semanas de IGC, exceto nos casos mais graves de discrepância de desenvolvimento e a critério médico.

Implementação

Este projeto de melhoria da qualidade abrangeu 3 fases. A primeira fase envolveu a elaboração de diretrizes, a padronização do registro de avaliação da pele no prontuário eletrônico e a implementação do rastreamento de dados. A segunda fase focou na capacitação da equipe por meio de diversos grupos focais. Finalmente, a terceira fase, a fase de implementação, teve início em janeiro de 2018.

Medidas

O desfecho primário avaliado foi a incidência de dermatite da fralda (DF). Os bebês nascidos no mesmo mês foram agrupados em uma coorte e acompanhados durante o período do estudo. As incidências dos diferentes graus de DF foram comparadas antes e depois da implementação das diretrizes. Categorizar os diferentes graus de DF durante o período pré-implementação foi um desafio. Antes da padronização da avaliação da pele, a DF era frequentemente descrita como "erupção cutânea" sem classificação de gravidade. A DF leve (pele íntegra com apenas eritema) não era bem definida anteriormente. A dermatite da fralda, que era registrada como apresentando escoriação ou sangramento em texto livre, passou a ser considerada DF grave nas Diretrizes de Cuidados Perineais. Devido à incerteza na classificação dos graus de DF, a incidência de DF grave durante o período pré-implementação pode ter sido subestimada. A duração da DF grave (lesões cutâneas com escoriação, sangramento ou denudação) foi contabilizada em dias por 100 dias-paciente. Os dias-paciente corresponderam ao total de dias de internação de todos os bebês da UTI neonatal nascidos no mesmo mês.

As medidas do processo consideraram a conformidade da avaliação da pele, a documentação e o padrão de uso de emolientes de barreira. Uma avaliação detalhada da pele foi necessária para acompanhar a incidência de diferentes graus de dermatite de contato e a resposta ao tratamento. A frequência de uso de termos descritivos (eritema, sangramento, escoriação ou pele denudada) em vez do termo não específico (erupção cutânea) foi monitorada. A porcentagem de bebês que receberam emolientes prescritos de acordo com a avaliação da pele documentada foi avaliada. Na seção de avaliação da pele no prontuário eletrônico, as enfermeiras também podiam documentar o plano de cuidados e tratamento da pele selecionado. Produtos para cuidados com a pele prescritos fora das diretrizes (por exemplo, Domeboro [Advantine Health, Cedar Knolls, Nova Jersey], Desitin [Johnson & Johnson, New Brunswick, Nova Jersey], Pomada A&D [Bayer Corporation, Whippany, Nova Jersey]) foram considerados desvios das diretrizes.

As diretrizes introduziram lenços umedecidos inovadores sem conservantes. Sem conservantes para prevenir a formação de mofo, os lenços umedecidos podem representar um risco de infecção fúngica se usados após o prazo de validade.20 A medida de equilíbrio foi a taxa de infecção fúngica da pele inferida da frequência de prescrição de creme de nistatina tópica (plano D). O custo dos diferentes lenços umedecidos também foi comparado.

Análise de dados

As medidas de desfecho foram analisadas com gráficos de controle estatístico de processo (QI Macros para Excel, versão 2018, Denver, Colorado). As taxas de incidência mensal dos graus de DD foram plotadas em gráficos X-mR. A duração da DD grave por 100 dias-paciente também foi plotada em gráficos X-mR. Os limites de controle foram definidos como ±3 sigmas. Mediana e intervalo interquartil foram usados para descrever a idade gestacional (IG), o peso ao nascer (PN) e o tempo de internação (TI). O teste U de Mann-Whitney e o teste de Fisher foram usados para dados ordinais ou dados contínuos que não apresentavam distribuição normal. Um valor de p bicaudal inferior a 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. A análise estatística foi realizada utilizando o GraphPad Prism versão 8.3.0 para macOS, GraphPad Software, La Jolla, Califórnia, www.graphpad.com.

RESULTADOS

Durante o período do estudo, entre julho de 2017 e março de 2019, 1280 bebês foram internados na UTI Neonatal, dos quais 1070 permaneceram na UTI por mais de um dia. Não houve diferença significativa na idade gestacional (IG) (P = 0,69), no peso ao nascer (PN) (P = 0,97) e no tempo de internação (TI) (P = 0,70) entre os bebês internados nos períodos pré-implementação (julho de 2017 a dezembro de 2017) e pós-implementação (janeiro de 2018 a março de 2019) (Tabela 2). A incidência basal de atraso no desenvolvimento (AD) foi de 46,0%. Os bebês nascidos com menos de 30 semanas de IG (n = 117) apresentaram maior incidência de AD do que os demais (67,6% vs. 37,4%, Razão de Risco: 3,05, IC 95%: 2,10-4,45, P < 0,0001).

Medidas de resultado

O principal indicador de resultado foi a incidência de DD, conforme demonstrado no gráfico de controle estatístico de processo (Figura 4). Após a implementação das diretrizes, a incidência média de DD foi reduzida de 45,5% para 38,0%, uma redução de 16,7%. A incidência de DD grave diminuiu de 22,6% para 14,6%, uma redução de 34,9% (Figura 5A). Observou-se um aumento na incidência de DD leve no período pós-implementação (Figura 5B). A duração da DD grave diminuiu de 6,1 para 2,6 dias por 100 pacientes-dia, o que representa uma redução de 57,4% (Figura 6). Todos os gráficos mR associados são mostrados na Figura 1 do Conteúdo Digital Suplementar (gráficos mR de controle da incidência de todos os DD) e na Figura 2 do Conteúdo Digital Suplementar (gráfico mR de controle da duração do DD grave), disponíveis em: http://links.lww.com/ANC/A63 e http://links.lww.com/ANC/A64, respectivamente.

Medidas de processo

Também observamos boa adesão ao processo. Antes da padronização da avaliação da pele, a dermatite de contato era frequentemente documentada como "erupção cutânea", sem descrever a gravidade. O uso do termo genérico "erupção cutânea" diminuiu de 22,9% para 12,9%, uma redução de 43,7% após a implementação (Figura 5C). A adesão à documentação correlacionou-se com maior capacidade de rastrear e registrar casos mais leves de dermatite de contato (Figura 5B). O uso preventivo de emolientes de barreira não era prevalente entre os bebês antes da implementação das Diretrizes de Cuidados com a Pele Perineal. A adesão à prescrição do Critic-Aid Clear preventivo para todos os bebês aumentou de 32,9 ± 16,4% para 54,1 ± 5,1%, uma melhora de 64% (P = 0,02), no período pós-implementação. A prescrição do Critic-Aid Paste para bebês com dermatite de contato grave atingiu 100% de adesão. A prescrição de emolientes para cuidados com fraldas fora das diretrizes caiu de 39,0 ± 22,1% para 4,1 ± 3,0%, uma redução de 89,6% (P = 0,01). Relatamos aqui o padrão de prescrição de emolientes de barreira, mas não a aplicação em cada troca de fralda. Atualmente, apenas 9% das trocas de fralda registraram o plano de tratamento para dermatite digital escolhido ou aplicado.

Medidas de equilíbrio

Os lenços umedecidos para fraldas sem conservantes podem abrigar um crescimento excessivo de fungos se usados após a data de validade. Não observamos aumento nas infecções fúngicas cutâneas ou sistêmicas. Em vez disso, houve uma tendência de diminuição no uso médio mensal de emolientes tópicos de nistatina (6,9 ± 2,2% vs. 3,0 ± 2,9%, P = 0,051) como tratamento para infecção fúngica cutânea presumida por Candida.

Análise de custos

Os lenços umedecidos sem conservantes eram 6 vezes mais caros do que a marca usada anteriormente (US$ 0,06 contra US$ 0,01 por lenço). O aumento anual projetado nos custos da UTI Neonatal era de US$ 7.226. Os novos lenços umedecidos eram, na verdade, mais baratos do que o método de limpeza com água e pano. Em conformidade com as normas de prevenção de infecções hospitalares, apenas as caras esponjas cirúrgicas e os frascos de água estéril individuais podiam ser usados para o método de limpeza com água e pano. O custo da esponja e do frasco de água estéril seria de US$ 2,14 por dia, enquanto os lenços umedecidos sem conservantes custariam US$ 1,35 por 20 lenços para uso diário.

Considerações Éticas

A aprovação do comitê de ética em pesquisa foi obtida na Universidade de Utah. O comitê aprovou a dispensa do termo de consentimento livre e esclarecido, por se tratar de um projeto de melhoria da qualidade com risco mínimo para os pacientes.

DISCUSSÃO

Os bebês internados na UTI neonatal são especialmente vulneráveis à dermatite de contato. Malik et ^al.² relataram que 23% dos bebês internados na UTI neonatal apresentavam dermatite de contato devidamente documentada. A alta incidência de dermatite de contato (45,6%) em nossa UTI neonatal motivou o desenvolvimento das Diretrizes de Cuidados com a Pele Perineal. Heimall et ^al.¹ relataram uma redução na incidência de dermatite de contato de 24% para 11% com a implementação de diretrizes de prática baseadas em evidências. Assim, adaptamos o trabalho publicado por Heimall et ^al.¹ , atualizando os produtos disponíveis para cuidados com fraldas e a documentação no prontuário eletrônico. Conseguimos reduzir a incidência geral de dermatite de contato em 16,7%. A incidência de dermatite de contato grave diminuiu 34,9%, juntamente com uma redução de 3,5 dias por 100 pacientes-dia na duração da dermatite.

Boiko9 foi o primeiro a usar o acrônimo “ABCDE”, que resume o cuidado com a dermatite de contato como Ar, Barreira, Limpeza, Fralda e Educação. Ar refere-se ao tempo sem fralda e à secagem ao ar livre para reduzir o contato constante com irritantes. Barreira refere-se ao uso de creme ou emoliente protetor, que fornece camadas oleosas protetoras contra irritantes e trata a dermatite de contato já existente. Limpeza refere-se à lavagem da área com fricção suave e ao uso de lenços umedecidos com o mínimo de aditivos. Fralda refere-se à escolha de fraldas superabsorventes e à troca frequente. Educação, por fim, refere-se à instrução dos cuidadores sobre higiene da fralda e abordagens de tratamento. ¹⁰ Apesar das abordagens aparentemente simples, a dermatite de contato ainda é problemática.

Os fatores que contribuíram para o nosso sucesso na redução da dermatite digital incluíram a detecção precoce com melhor documentação da avaliação da pele, a prevenção com a aplicação oportuna de emolientes de barreira e a padronização do tratamento. Até onde sabemos, fomos os primeiros a descrever que os lenços umedecidos com extrato de semente de toranja, sem conservantes, foram bem tolerados por bebês a termo e prematuros.

Os principais elementos de nossas diretrizes incluíram o fornecimento de descrições pictóricas para avaliação da pele e a integração da documentação do prontuário eletrônico, o que permitiu a detecção precoce da dermatite digital (DD) com o sistema de classificação específico. A incidência de DD era frequentemente subestimada devido à documentação imprecisa. Um estudo constatou que mais da metade dos bebês internados em UTI neonatal estavam sendo tratados com produtos para higiene de fraldas sem que a DD estivesse documentada.¹⁰ Uma avaliação e documentação da pele consistentemente precisas podem orientar estratégias preventivas e avaliar as respostas ao tratamento.¹⁰ As lesões de pele passaram a ser descritas com mais detalhes, utilizando uma narrativa precisa, como "eritema" em vez de "erupção cutânea". Os casos leves de DD foram documentados com mais precisão e rapidez; portanto, o aumento na incidência de DD leve provavelmente refletiu uma melhor documentação. Um acompanhamento mais eficaz da resposta ao tratamento pode prevenir a progressão da doença, como evidenciado pela redução da duração e da incidência de DD grave.

Nossas diretrizes padronizaram os tratamentos para dermatite da fralda. Malik et ^al.² relataram que cinco produtos diferentes para cuidados com a pele da fralda eram frequentemente usados na UTI neonatal, com 5,7% dos bebês recebendo dois produtos simultaneamente. Eles também afirmaram que não havia documentação significativa disponível para comparar a eficácia desses produtos ou combinações de uso; no entanto, estocar e encomendar múltiplos produtos para cuidados com a pele da fralda pode gerar um custo elevado sem eficácia comprovada.² ^Nosso projeto de melhoria da qualidade otimizou o uso de emolientes para cuidados com a pele da fralda. Obtivemos maior adesão aos padrões de pedido de emolientes para a pele da fralda e às estratégias de tratamento de dermatite da fralda grave. Também observamos maior adesão à aplicação precoce de emolientes de barreira em mais de 50% dos bebês. A dermatite da fralda pode ser ainda mais prevenida com a aplicação de emolientes de barreira em todos os bebês na admissão. Nosso estudo acompanhou os emolientes de barreira solicitados, mas não a frequência de aplicação a cada troca de fralda. As enfermeiras poderiam documentar o plano de tratamento escolhido (planos AD) no “Protocolo de Dermatite da Fralda” a cada troca de fralda, embora o aumento da carga de trabalho ou o incômodo possam limitar a adesão.

Estudos têm recomendado a limpeza com lenços umedecidos para fraldas, que contêm o mínimo de irritantes e fragrâncias, como sendo mais benéfica do que o uso de algodão com água. ^13-15 Nossa UTI Neonatal testou os novos lenços umedecidos para fraldas sem conservantes com extrato de semente de toranja. Juntamente com outras diretrizes de cuidados com a pele, os lenços umedecidos podem contribuir para a diminuição da dermatite da fralda. Sem conservantes, a embalagem úmida após a abertura precisaria ser substituída a cada 30 dias devido ao risco de contaminação bacteriana e fúngica.¹⁶ Não observamos aumento no uso de emolientes tópicos de nistatina ou infecções fúngicas da pele. Os novos lenços umedecidos para fraldas foram bem tolerados por bebês a termo e prematuros. O lenço sem conservantes era mais caro do que outras marcas, mas é mais econômico do que usar água esterilizada e uma esponja. A prevenção da dermatite da fralda pode justificar o custo dos novos lenços umedecidos.

Nosso estudo mostrou que bebês nascidos com menos de 30 semanas de idade gestacional apresentaram maior incidência de dermatite de contato. Nossas diretrizes recomendam a aplicação de emolientes de barreira somente quando os bebês atingirem 30 semanas de idade gestacional corrigida. Mais estudos são necessários para avaliar a segurança do uso precoce de emolientes de barreira em bebês extremamente prematuros, permitindo a proteção imediata da integridade da pele e opções de tratamento.

Reconhecemos que nosso estudo, conduzido em um único centro, carece de generalização. No entanto, as diretrizes podem ser facilmente adaptadas por outras unidades. Durante o período pré-implementação, quando a avaliação da pele não era padronizada, a classificação da dermatite de contato (DC) pode ter sido incerta e subestimada. A melhora sustentada da DC ao longo dos meses deve indicar modificações na doença, e não apenas alterações nos registros. O custo dos lenços umedecidos e dos produtos para higiene das fraldas pode variar em outras regiões, afetando a análise de custos. Pode haver viés na avaliação da eficácia dos produtos para higiene das fraldas, uma vez que os cuidadores não estavam cegos quanto aos produtos utilizados. Também não tínhamos informações sobre os bebês que foram transferidos para a unidade de cuidados intermediários ou outras unidades cirúrgicas. Outros fatores de confusão que podem afetar a DC não foram ajustados, incluindo regime alimentar, exposição a antibióticos e uso de probióticos.

CONCLUSÃO

Uma abordagem padronizada para avaliação, documentação, prevenção e tratamento da pele, por meio da implementação das Diretrizes de Cuidados com a Pele Perineal, reduziu a incidência e a gravidade da dermatite de contato em bebês internados em UTI neonatal. Melhorias adicionais podem ser consideradas para sustentar a mudança, capacitando os enfermeiros a serem proativos na prescrição e intensificação do plano de tratamento. Estudos adicionais são necessários para validar se os lenços umedecidos com extrato de semente de toranja realmente trazem benefícios e justificam o custo.

Agradecimentos

Os autores agradecem a Bahr T, MD; Baserga M, MD; Gardner M, RN; Jones C, RN; Pratt C, OT; Shafter K, OT; Strevay D, RN; Tibbets V, RN; Yoder S, RN; e Warner V, RN.

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Resumo das Recomendações para a Prática e a Pesquisa

O que sabemos:

• A implementação das Diretrizes de Cuidados com a Pele Perineal reduz a incidência e a gravidade da dermatite da fralda.
• A abordagem para a redução da dermatite da fralda precisa ser baseada em evidências.

Com foco na prevenção e praticada de forma consistente.

O que precisa ser estudado:

• Ampliar as diretrizes de cuidados com a pele perineal para bebês extremamente prematuros e proporcionar proteção precoce à integridade da pele no grupo mais vulnerável.
• O efeito da exposição neonatal a fatores como fortificantes de leite para prematuros, suplementos proteicos líquidos, antibióticos e probióticos na integridade da pele perineal ainda é desconhecido.

O que podemos fazer hoje:

• Ressaltar a importância de proteger a integridade da pele em neonatos.
• Manter a conformidade e a adesão às diretrizes de cuidados com a pele perineal.