Un enfoque para la mejora de la calidad en el cuidado de la piel perineal

ABSTRACTO

Antecedentes: La dermatitis del pañal (DP) causa molestias y angustia emocional, y constituye una posible fuente de infección en los recién nacidos ingresados en unidades de cuidados intensivos. A pesar de los estudios que documentan la comprensión de las modalidades de prevención y tratamiento, la dermatitis del pañal sigue siendo frecuente. La estandarización de las guías de cuidado de la piel perineal podría reducir la DP. Objetivo: Implementar guías de cuidado de la piel perineal, introduciendo nuevas toallitas húmedas para pañales, con el fin de disminuir la incidencia de DP en un 20 % en un período de un año.

Métodos: Nuestra unidad revisó la literatura basada en la evidencia para desarrollar una guía estandarizada de cuidado perineal para la prevención y el tratamiento, que incluye el uso de toallitas húmedas para pañales novedosas, sin conservantes y con extracto de semilla de pomelo. Las medidas de resultado fueron la incidencia y la duración de la dermatitis del pañal. Se monitorizó el cumplimiento de los protocolos. La medida de control fue la tasa de infección cutánea por hongos durante el uso de las toallitas sin conservantes.

Hallazgos : Entre julio de 2017 y marzo de 2019, 1070 lactantes fueron hospitalizados durante uno o más días, de los cuales el 11 % nació con menos de 30 semanas de gestación. Tras la implementación de las directrices en enero de 2018, la incidencia de DD disminuyó un 16,7 %. La incidencia de casos graves se redujo un 34,9 %, con una duración de 3,5 días por cada 100 días-paciente. Se logró el cumplimiento del protocolo. Los neonatos toleraron las nuevas toallitas sin un aumento de las infecciones cutáneas por hongos.

Implicaciones para la práctica: Las directrices para el cuidado de la piel perineal podrían reducir la frecuencia y la duración de la dermatitis del pañal. Los recién nacidos ingresados en la unidad de cuidados intensivos toleraron bien las nuevas toallitas húmedas.

Implicaciones para la investigación : Se necesitan investigaciones adicionales sobre toallitas húmedas que contengan otros tipos de extractos o ingredientes.

Palabras clave : dermatitis del pañal, sarpullido del pañal, extracto de semilla de pomelo, bebés, recién nacidos, cuidado de la piel perineal, prematuro, toallitas húmedas sin conservantes ni químicos, prematuro

La dermatitis del pañal (DP), también conocida como sarpullido del pañal, describe la inflamación y las lesiones de la piel en la zona del pañal, que afectan la parte inferior del abdomen, las nalgas y las áreas perianal y perineal. La incidencia de DP varía entre el 21 % y el 25 % en los recién nacidos ingresados en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) y puede llegar al 100 % en los dos primeros años de vida. ^1-3 Los signos de DP incluyen eritema, excoriaciones, piel denudada y sangrado. La consiguiente lesión cutánea en la zona del pañal se convierte en una posible puerta de entrada para infecciones cutáneas y sistémicas. ⁴ Además del riesgo de infección, los bebés con DP suelen presentar malestar emocional y físico, evidenciado por un mayor nivel de cortisol salival. ⁵ Los padres a menudo se angustian por la DP, lo que puede afectar su percepción de la calidad de la atención que recibieron sus bebés en la UCIN. ⁶

Las causas de la dispepsia diabética (DD) son multifactoriales. Los lactantes, especialmente los prematuros, tienen un estrato córneo subdesarrollado como capa protectora externa de la piel. La humedad de la orina y las enzimas digestivas de las heces alcalinizadas irritan aún más la piel perineal vulnerable. Los intentos de eliminar estos irritantes mediante el frotamiento excesivo y el uso de toallitas con conservantes pueden alterar la barrera cutánea.⁷ ^Los lactantes ingresados en la UCIN que podrían haber estado expuestos a antibióticos, dietas fortificadas y drogas ilícitas prenatales presentaban un mayor riesgo de DD debido a alteraciones en la flora intestinal, la composición de las heces y la frecuencia de las deposiciones.⁴ ^,⁸

Una cantidad considerable de literatura ha revisado la prevención y el tratamiento de la dermatitis del pañal (DP). ^1-11 El manejo recomendado incluía la eliminación de irritantes cutáneos, la limpieza suave, el uso de emolientes para la piel y el cambio de pañales adecuado. A pesar de un conocimiento decente del manejo, la DP sigue siendo prevalente en la UCIN. ² El problema puede deberse a que la mayoría de las UCIN carecen de un enfoque estandarizado para el cuidado de la piel perineal.1 Por ejemplo, la evaluación de la piel y el informe de la DP suelen ser inconsistentes, lo que lleva a subestimar la tasa de prevalencia y plantea desafíos en el monitoreo de la mejora de la atención. ² Además, algunas de las toallitas para pañales disponibles comercialmente contienen aditivos que pueden provocar piel sensible sin el conocimiento del cuidador (Tabla 1). ¹² La limpieza con algodón o paño con agua parece ser más segura, pero múltiples estudios comparativos han demostrado que las toallitas para pañales son más beneficiosas. ^13-15 Los amortiguadores de pH en las toallitas para pañales pueden contrarrestar la orina alcalina y restaurar un equilibrio de pH adecuado en la piel. ¹³ Además, las toallitas contenían tensioactivos como limpiador suave, que ayuda a eliminar la porción grasa de las heces. ⁴ Por lo tanto, es crucial elegir las toallitas más adecuadas. Además de las toallitas, elegir entre numerosos emolientes de barrera puede resultar abrumador. Los diferentes emolientes de barrera tienen diversos ingredientes, como petróleo y óxido de zinc (Tabla 1), como informaron Malik et al ^{. 2,} quienes indicaron que se han utilizado hasta 5 productos diferentes para el cuidado de la piel dentro de la misma unidad. Estos enfoques de prevención y tratamiento no estandarizados pueden resultar confusos para los cuidadores. Los estudios han demostrado que la implementación de guías de práctica basadas en la evidencia tuvo éxito en la reducción de la dermatitis de contacto. ¹

La clave para reducir la dermatitis de contacto es establecer una guía de prevención. Nuestra UCIN del Hospital de la Universidad de Utah experimentó una alta incidencia de dermatitis de contacto. Por ello, se formó un equipo multidisciplinario de mejora de la calidad encargado de identificar los factores clave, revisar la literatura científica actual, rediseñar las guías de cuidado de la piel, implementar los cambios, capacitar al personal, realizar un seguimiento del progreso y supervisar el cumplimiento. Nuestras Guías de Cuidado de la Piel Perineal estandarizaron la evaluación y la documentación de la piel, introdujeron toallitas novedosas y se centraron en la prevención y el tratamiento con emolientes. El objetivo era reducir la incidencia de dermatitis de contacto en un 20 % en un año.

MÉTODOS

Configuración

La UCIN de la Universidad de Utah era de nivel III, con un promedio de 35 pacientes por día. Los bebés que requerían menos de 1 litro de oxígeno, recibían menos de una infusión de dextrosa al 12,5 % para la hipoglucemia o tenían más de 34 semanas de gestación eran trasladados de la UCIN a una unidad de cuidados intermedios. Los bebés que requerían cirugía también eran trasladados a una UCIN quirúrgica afiliada.

Población de estudio

El proyecto se centró en los lactantes ingresados en la UCIN entre julio de 2017 y marzo de 2019. Los lactantes ingresados entre julio de 2017 y diciembre de 2017, antes de la implementación de la guía, sirvieron como referencia para la incidencia y duración de la dermatitis del pañal. Se recopiló la edad gestacional, el peso al nacer, el mes de nacimiento, la documentación de la evaluación de la piel, la incidencia y duración de la dermatitis del pañal, la duración de la estancia y los emolientes cutáneos utilizados. La misma información se recopiló durante el desarrollo de la guía y después de su implementación. Los criterios de inclusión fueron todos los lactantes ingresados y que permanecieron más de un día en la UCIN. Los criterios de exclusión fueron los lactantes que fueron trasladados fuera de la UCIN o que fallecieron durante el primer día de vida.

Intervención

Se formó un equipo multidisciplinario de mejora de la calidad para abordar los problemas de integridad de la piel perineal en lactantes. El equipo estaba compuesto por enfermeras de planta, enfermeras jefas, terapeutas ocupacionales y médicos tratantes.

Utilizando la herramienta Diagrama de Factores Clave (Figura 1), el equipo identificó los factores de riesgo neonatales de DD y recopiló posibles intervenciones dirigidas a reducir la DD basándose en la revisión de la literatura, las opiniones de expertos y el consenso multidisciplinario. Uno de los factores de riesgo fueron los irritantes externos, incluidos los irritantes químicos y las heces. Nuestra UCIN había estado limitando la exposición a la fórmula y utilizando más leche humana donada y fortificantes a base de leche humana. También intentamos restaurar microbiomas intestinales saludables con la administración de probióticos y la disminución de la exposición a antibióticos, aunque la DD seguía siendo prevalente. El manejo inconsistente del cuidado de la piel y el uso inadecuado de la protección de la integridad de la piel del pañal también se identificaron como factores principales. Por lo tanto, el equipo desarrolló las Guías de Cuidado de la Piel Perineal para estandarizar la evaluación, la documentación, la prevención y el tratamiento de la piel (Figura 2). Las Guías de Práctica Clínica Basadas en la Evidencia para el Cuidado de la Piel Neonatal publicadas por AWHONN y las Guías de Cuidado de la Piel Perineal de Heimall para Pacientes con Pañales/Incontinentes sirvieron como marcos de diseño. ^1,11 El objetivo del enunciado del proyecto de mejora de la calidad era reducir la tasa de DD en un 20% en la UCIN.

Los pasos iniciales consistieron en estandarizar la evaluación y documentación de la piel. El término "erupción" era inespecífico y no describía la gravedad de la enfermedad; sin embargo, se registraba comúnmente antes de la implementación de las Guías de Cuidado de la Piel Perineal. Se adaptó una tabla pictórica de guías publicadas previamente para categorizar la gravedad de la dermatitis de contacto. ^1,11 La tabla asignaba terminología descriptiva a 4 niveles de gravedad y recomendaba planes de tratamiento específicos para cada uno (planes AD) (Figura 2). ^1,11 Las enfermeras realizaban una evaluación de la piel con cada cambio de pañal y la documentaban con la terminología específica y descrita en la historia clínica electrónica (HCE). Para estandarizar un informe descriptivo en la HCE, las enfermeras seleccionaban de una lista de terminología sugerida que incluía erupción, eritema, sangrado, excoriación, denudación y/u otros (Figura 3).

Una evaluación de la piel intacta no eritematosa describió la ausencia de dermatitis del pañal (DP), en cuyo caso el plan objetivo era la prevención (plan A: Prevención). El plan A establecía el uso de emolientes a base de petróleo (CriticAid Clear, [Coloplat Corporation, Minneapolis, Minnesota]) como capas protectoras de la piel. Era la primera línea de barrera para toda la piel intacta incluso antes de que se desarrollara la DP. La DP leve se describiría como piel intacta eritematosa sin signos de lesiones por Candida. Las guías detallaban los tratamientos para la DP leve en el plan B, en el que se aplicaba una capa con emolientes que contenían óxido de zinc (Critic-Aid Paste, [Coloplat Corporation, Minneapolis, Minnesota]) en la zona afectada. Un lactante con DP recibiría un baño de agua y jabón alrededor del área del pañal cada 24 horas para eliminar suavemente los irritantes. El plan de tratamiento C se asignó para la DP grave, en la que había piel eritematosa, denudada, excoriada o sangrante sin lesiones por Candida. El plan C consistía en una técnica de formación de costras mediante la aplicación de polvo de pectina (Stomahesive Protective Powder, [Convatec, Oklahoma City, OK]), sellador cutáneo (Cavilon No Stain Barrier Film, [3M, St. Paul, Minnesota]) y capas protectoras adicionales con emolientes. Las instrucciones del plan D se referían a infecciones cutáneas por hongos con lesiones por Candida, que requerían tratamiento antimicótico. Cuando la lesión cutánea mejoraba, se podía reducir la intensidad del tratamiento. La Tabla 1 enumera los ingredientes activos de los emolientes para el cuidado de la piel.

La novedad de nuestra guía radicaba en el uso de las toallitas húmedas para pañales WaterWipes (WaterWipes, Portsmouth, New Hampshire), recientemente disponibles. Estas toallitas se comercializaban como libres de conservantes, conteniendo solo un 99,9 % de agua, un 0,1 % de extracto de semilla de pomelo y una pequeña cantidad de cloruro de benzalconio como agente tensioactivo. ¹⁶ El extracto de semilla de pomelo se había utilizado ampliamente como un agente antimicrobiano y antibiopelícula eficaz en la industria alimentaria.^17,18 Se demostró que el extracto de semilla de pomelo en una película de hidrogel tenía actividad antibacteriana contra Staphylococcus aureus y Escherichia coli, y que promovía la cicatrización de heridas. ¹⁹ Sin embargo, se desconocía la eficacia del extracto de semilla de pomelo en las toallitas húmedas para pañales para prevenir la dermatitis del pañal. ¹²

Los bebés prematuros con menos de 30 semanas de edad gestacional corregida (EGC) recibieron el mismo control y las toallitas húmedas WaterWipes al ingresar. El uso de emolientes de barrera en bebés extremadamente prematuros sigue siendo controvertido; los emolientes sobre piel con epitelización incompleta podrían aumentar el riesgo de absorciones sistémicas e infecciones nosocomiales. ²⁰ Por lo tanto, los bebés prematuros recibieron emolientes cuando alcanzaron las 30 semanas de EGC, excepto en los casos más graves de DD y a criterio médico.

Implementación

Este proyecto de mejora de la calidad constó de tres fases. La primera fase incluyó el diseño de directrices, la estandarización del registro de la evaluación cutánea en la historia clínica electrónica y la configuración del seguimiento de datos. La segunda fase se centró en la formación del personal mediante diversos grupos de discusión. Finalmente, la tercera fase, la de implementación, comenzó en enero de 2018.

Medidas

La medida de resultado principal fue la incidencia de dermatitis del pañal (DP). Los lactantes nacidos en el mismo mes se agruparon en una cohorte y se les realizó un seguimiento durante el período de estudio. Se compararon las incidencias de los diferentes grados de DP antes y después de la implementación de la guía. La categorización de los diferentes grados de DP durante el período previo a la implementación fue compleja. Antes de que se estandarizara la evaluación de la piel, la DP se describía a menudo como "sarpullido" sin una clasificación de gravedad. La DP leve (piel intacta con solo eritema) no estaba bien definida previamente. La dermatitis del pañal, que se registraba como con excoriación o sangrado en texto libre, ahora se considera DP grave en las Guías de Cuidado Perineal. Debido a la incertidumbre en los grados de DP, la incidencia de DP grave durante el período previo a la implementación podría estar subestimada. La duración de la DP grave (lesiones cutáneas con excoriación, sangrado o denudación) se contabilizó en días por cada 100 días-paciente. Los días-paciente fueron el total de días de hospitalización de todos los lactantes de la UCIN nacidos en el mismo mes.

Las medidas del proceso consideraron el cumplimiento de la evaluación de la piel, la documentación y el patrón de uso de emolientes de barrera. La evaluación detallada de la piel fue necesaria para seguir la incidencia de diferentes grados de DD y la respuesta al tratamiento. Se monitorizó la frecuencia de uso de los términos descriptivos (eritema, sangrado, excoriación o denudación) en lugar del término inespecífico (erupción). Se evaluó el porcentaje de lactantes a los que se les prescribieron emolientes que coincidían con la evaluación de la piel documentada. En la evaluación de la piel en la HCE, las enfermeras también podían documentar el plan de cuidado y tratamiento de la piel seleccionado. Los productos para el cuidado del pañal prescritos fuera de las guías (por ejemplo, Domeboro [Advantine Health, Ceder Knolls, Nueva Jersey], Desitin [Johnson & Johnson, New Brunswick, Nueva Jersey], ungüento A&D [Bayer Corporation, Whippany, Nueva Jersey]) se consideraron desviaciones de las guías.

Las directrices introdujeron toallitas húmedas para pañales sin conservantes. Al no contener conservantes que prevengan la formación de moho, estas toallitas podrían representar un riesgo de infección por hongos si se utilizan después de su fecha de caducidad.²⁰ La medida de equilibrio fue la tasa de infección cutánea por hongos derivada de la frecuencia de uso de crema de nistatina tropical (plan D). También se comparó el costo de las diferentes toallitas húmedas.

Análisis de datos

Las medidas de resultado se analizaron con gráficos de control de procesos estadísticos (QI Macros para Excel, versión 2018, Denver, Colorado). Las tasas de incidencia mensuales de grados de DD se graficaron en gráficos X-mR. La duración de DD grave por cada 100 días-paciente también se graficaron en gráficos X-mR. Los límites de control se establecieron como líneas de ±3 sigma. La mediana y el rango intercuartil se utilizaron para describir GA, BW y LOS. La prueba U de MannWhitney y la prueba de extracción de Fisher se utilizaron para datos ordinales o datos continuos que no presentaban una distribución normal. Un valor p bilateral menor a 0,05 se consideró estadísticamente significativo. El análisis estadístico se realizó utilizando GraphPad Prism versión 8.3.0 para MacOS, GraphPad Software, La Jolla, California, www.graphpad.com.

RESULTADOS

Durante el período de estudio entre julio de 2017 y marzo de 2019, 1280 lactantes fueron ingresados en la UCIN y 1070 de ellos permanecieron en la UCIN durante más de 1 día. No hubo diferencias significativas en la EG (P = 0,69), el PNB (P = 0,97) y la LOS (P = 0,70) entre los lactantes ingresados en los períodos preimplementación (julio de 2017 a diciembre de 2017) y postimplementación (enero de 2018 a marzo de 2019) (Tabla 2). La incidencia basal de DD fue del 46,0%. Los lactantes que nacieron con menos de 30 semanas de EG (n = 117) tuvieron una mayor incidencia de DD que los demás (67,6% frente a 37,4%, razón de riesgo: 3,05, IC del 95%: 2,10-4,45, P < 0,0001).

Medidas de resultados

La medida de resultado principal fue la incidencia de DD como se muestra en el gráfico de control del proceso estadístico (Figura 4). Después de implementar las guías, la incidencia promedio de DD se redujo del 45,5% al 38,0%, una reducción del 16,7%. La incidencia de DD grave disminuyó del 22,6% al 14,6%, una reducción del 34,9% (Figura 5A). Se observó una mayor incidencia de DD leve en el período posterior a la implementación (Figura 5B). La duración de DD grave disminuyó de 6,1 a 2,6 días por cada 100 días-paciente, lo que representó una reducción del 57,4% (Figura 6). Todos los gráficos mR asociados se muestran en la Figura 1 del Contenido Digital Suplementario (gráficos mR de control de la incidencia de todos los DD) y la Figura 2 del Contenido Digital Suplementario (gráfico mR de control de la duración de los DD graves), disponibles en: http://links.lww.com/ANC/A63 y http://links.lww.com/ANC/A64, respectivamente.

Medidas de proceso

También observamos un buen cumplimiento del proceso. Antes de que la evaluación de la piel se estandarizara, la dermatitis del pañal (DP) a menudo se documentaba como "erupción" sin describir la gravedad. El uso del término inespecífico "erupción" disminuyó del 22,9% al 12,9%, una reducción del 43,7% después de la implementación (Figura 5C). El cumplimiento de la documentación se correlacionó con una mayor capacidad para rastrear y registrar más casos leves de DP (Figura 5b). El uso de emolientes de barrera preventivos no era prevalente entre los lactantes antes de la implementación de las Guías de Cuidado de la Piel Perineal. El cumplimiento con la prescripción del preventivo Critic-Aid Clear para todos los lactantes aumentó del 32,9 ± 16,4% al 54,1 ± 5,1%, una mejora del 64% (P = 0,02), en el período posterior a la implementación. La prescripción de Critic-Aid Paste para lactantes con DP grave alcanzó el 100% de cumplimiento. La solicitud de emolientes para el cuidado del pañal fuera de las pautas se redujo del 39,0 ± 22,1 % al 4,1 ± 3,0 %, una reducción del 89,6 % (P = 0,01). Aquí informamos sobre el patrón de solicitud de emolientes de barrera, pero no sobre su aplicación en cada cambio de pañal. Actualmente, solo el 9 % de los cambios de pañal registraron el plan de tratamiento para la dermatitis del pañal elegido o aplicado.

Medidas de equilibrio

Las toallitas húmedas sin conservantes podrían favorecer el crecimiento excesivo de hongos si se usan después de su fecha de caducidad. No observamos un aumento en las infecciones fúngicas cutáneas o sistémicas. En cambio, se observó una tendencia a la disminución del uso mensual promedio de emolientes tópicos de nistatina (6,9 ± 2,2 % frente a 3,0 ± 2,9 %, p = 0,051) como tratamiento para la presunta infección cutánea por hongos Candida.

Análisis de costos

Las toallitas sin conservantes eran seis veces más caras que la marca utilizada anteriormente (0,06 $ frente a 0,01 $ por hoja). El aumento anual de costes proyectado para la UCIN era de 7226 $. Las nuevas toallitas resultaban más económicas que el método de limpieza con agua y paño. En cumplimiento de las normas de prevención de infecciones hospitalarias, para el método de limpieza con agua y paño solo se podían utilizar las costosas esponjas quirúrgicas y botellas individuales de agua estéril. El coste de la esponja y la botella de agua estéril sería de 2,14 $ al día, mientras que las toallitas sin conservantes costarían 1,35 $ por 20 hojas de uso diario.

Consideraciones éticas

Se obtuvo la aprobación del comité de ética institucional de la Universidad de Utah. El comité aprobó la exención del consentimiento informado, ya que se trataba de un proyecto de mejora de la calidad con un riesgo mínimo para los pacientes.

DISCUSIÓN

Los bebés de la UCIN son especialmente vulnerables a la dermatitis del pañal (DP). Malik et ^al.² afirmaron que el 23 % de los bebés de la UCIN presentaban DP debidamente documentada. La alta incidencia de DP (45,6 %) en nuestra UCIN motivó el desarrollo de las Guías de Cuidado de la Piel Perineal. Heimall et ^al.¹ informaron una reducción de la DP del 24 % al 11 % con la implementación de guías de práctica basadas en la evidencia. Por lo tanto, adaptamos el trabajo publicado por Heimall et ^al.¹ al tiempo que actualizamos los productos disponibles para el cuidado del pañal y la documentación de la historia clínica electrónica. Logramos reducir la incidencia general de DP en un 16,7 %. La incidencia de DP grave disminuyó en un 34,9 %, junto con una duración 3,5 días menor por cada 100 días-paciente.

Boiko9 fue el primero en usar el acrónimo “ABCDE”, que resume el cuidado de la dermatitis del pañal como Aire, Barrera, Limpieza, Pañal y Educación. Aire es para tiempo sin pañal y secado al aire para reducir el contacto constante con irritantes. Barrera es para crema barrera o emoliente, que se usa para proporcionar capas protectoras oleosas contra irritantes y para tratar la dermatitis del pañal ya presente. Limpieza es para lavar el área con un suave frotamiento y usar toallitas con aditivos mínimos. Pañal es para elegir pañales superabsorbentes y combinarlos con cambios frecuentes. Educación, finalmente, es para educar a los cuidadores sobre la higiene del pañal y los enfoques de tratamiento. ¹⁰ A pesar de los enfoques aparentemente fáciles, la dermatitis del pañal sigue siendo problemática.

Entre los factores que contribuyeron a nuestro éxito en la reducción de la dermatitis del pañal se incluyen la detección temprana con una mejor documentación de la evaluación de la piel, la prevención con la aplicación oportuna de emolientes protectores y la estandarización del tratamiento. Hasta donde sabemos, fuimos los primeros en describir que las toallitas húmedas con extracto de semilla de pomelo, sin conservantes, fueron bien toleradas por bebés a término y prematuros.

Los elementos clave de nuestras directrices incluyeron proporcionar descripciones pictóricas para la evaluación de la piel e integrar la documentación de la HCE, lo que permitió la detección temprana de la DD con el sistema de clasificación específico. La incidencia de la DD a menudo se subestimaba debido a la documentación inexacta. Un estudio había encontrado que más de la mitad de los bebés de la UCIN estaban siendo tratados con productos para el cuidado del pañal sin DD documentada.10 La evaluación y documentación de la piel consistentemente precisas pueden guiar las estrategias preventivas y medir las respuestas al tratamiento.10 Las lesiones cutáneas ahora se describían con más detalle, utilizando una narrativa precisa como eritema en lugar de "sarpullido". Los casos leves de DD se documentaron de manera más precisa y oportuna; por lo tanto, un aumento en la incidencia de DD leve probablemente reflejó una mejor documentación. Un seguimiento más efectivo de la respuesta al tratamiento puede prevenir la progresión de la enfermedad, como lo demuestra la reducción de la duración y la incidencia de la DD grave.

Nuestras directrices estandarizaron los tratamientos para la dermatitis del pañal. Malik et ^al.² informaron que en la UCIN se usaban con frecuencia 5 productos diferentes para el cuidado del pañal, y que el 5,7 % de los bebés recibían dos productos para el cuidado de la piel del pañal simultáneamente. También afirmaron que no existía documentación significativa para comparar la efectividad de esos productos o combinaciones de uso; sin embargo, almacenar y pedir múltiples productos para el cuidado del pañal podría generar una carga de costos sin una eficacia comprobada.² Nuestro proyecto de mejora de ^la calidad optimizó los emolientes para el cuidado del pañal. Logramos una mayor adherencia en los patrones de pedido de emolientes para la piel del pañal y en las estrategias de tratamiento de la dermatitis del pañal grave. También observamos una mayor adherencia en la aplicación temprana de emolientes de barrera a más del 50 % de los bebés. La dermatitis del pañal puede prevenirse aún más aplicando emolientes de barrera a todos los bebés al ingreso. Nuestro estudio registró los emolientes de barrera pedidos, pero no la tasa de aplicación con cada cambio de pañal. Las enfermeras podrían documentar el plan de tratamiento elegido (planes AD) en el apartado "Protocolo de dermatitis del pañal" con cada cambio de pañal, aunque el aumento de la carga de trabajo o las molestias podrían limitar el cumplimiento.

Estudios han recomendado la limpieza con toallitas húmedas para pañales, que contienen la menor cantidad de irritantes y fragancias, como más beneficiosa que usar algodón con agua. ^13-15 Nuestra UCIN probó las nuevas toallitas húmedas para pañales sin conservantes con extracto de semilla de pomelo. Junto con otras pautas de cuidado de la piel, las toallitas húmedas podrían contribuir a la disminución de la dermatitis del pañal. Sin conservantes, el envase húmedo abierto tendría que reemplazarse cada 30 días debido al riesgo de contaminación bacteriana y por moho.16 No encontramos un aumento en el uso de emolientes tópicos de nistatina ni en las infecciones cutáneas por hongos. Las nuevas toallitas húmedas fueron bien toleradas por bebés a término y prematuros. La toallita sin conservantes era más cara que otras marcas, pero es menos costosa que usar agua estéril y una esponja. La prevención de la dermatitis del pañal puede justificar el costo de las nuevas toallitas húmedas.

Nuestro estudio demostró que los bebés nacidos con menos de 30 semanas de gestación presentaban una mayor incidencia de dermatitis del pañal. Nuestras guías recomiendan aplicar emolientes de barrera solo cuando los bebés alcanzan las 30 semanas de gestación corregida. Se necesitan más estudios para evaluar la seguridad del uso temprano de emolientes de barrera en bebés extremadamente prematuros, lo que permitiría una protección inmediata de la integridad de la piel y opciones de tratamiento.

Reconocimos que nuestro estudio, realizado en un solo centro, carecía de generalización. Sin embargo, las directrices pueden adaptarse fácilmente a otras unidades. Durante el período previo a la implementación, cuando la evaluación de la piel no estaba estandarizada, la clasificación de la DD podría ser incierta y subestimarse. La mejora sostenida de la DD a lo largo de los meses debería indicar modificaciones de la enfermedad en lugar de cambios en el registro. El costo de las toallitas húmedas y los productos para el cuidado del pañal podría variar en otras regiones, lo que afectaría el análisis de costos. Podría existir un sesgo en la efectividad de los productos para el cuidado del pañal, ya que los cuidadores no desconocían los productos utilizados. También carecíamos de información sobre los lactantes que fueron transferidos a la unidad de cuidados intermedios u otras unidades quirúrgicas. No se ajustaron otros factores de confusión que podrían afectar la DD, como el régimen dietético, la exposición a antibióticos y el uso de probióticos.

CONCLUSIÓN

Un enfoque estandarizado para la evaluación, documentación, prevención y tratamiento de la piel, mediante la implementación de las Guías para el Cuidado de la Piel Perineal, redujo la incidencia y la gravedad de la dermatitis del pañal en lactantes de la UCIN. Se podría considerar una mejora adicional para mantener el cambio, capacitando a las enfermeras para que sean proactivas al solicitar y escalar el plan de tratamiento. Se necesitan estudios adicionales para validar si las toallitas húmedas con extracto de semilla de pomelo han demostrado ser beneficiosas y justifican el costo.

Expresiones de gratitud

Los autores agradecen a Bahr T, MD; Baserga M, MD; Gardner M, RN; Jones C, RN; Pratt C, OT, Shafter K, OT; Strevay D, RN; Tibbets V, RN; Yoder S, RN; y Warner V, RN.

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21. Siegert W. Tendencias conservantes en toallitas húmedas. SOFW J. 2011;137:44-51.

Resumen de recomendaciones para la práctica y la investigación.

Lo que sabemos:

• La implementación de las Guías para el Cuidado de la Piel Perineal reduce la incidencia y la gravedad de la dermatitis del pañal.
• El enfoque para reducir la dermatitis del pañal debe basarse en la evidencia,

Centrado en la prevención y practicado de forma constante.

Qué es lo que hay que estudiar:

• Ampliar las directrices para el cuidado de la piel perineal a los bebés extremadamente prematuros y proporcionar una protección más temprana de la integridad de la piel en el grupo más vulnerable.
• Aún se desconoce el efecto de la exposición neonatal a factores como los fortificantes de la leche para prematuros, los suplementos proteicos líquidos, los antibióticos y los probióticos sobre la integridad de la piel perineal.

Qué podemos hacer hoy:

• Resaltar la importancia de proteger la integridad de la piel en los neonatos.
• Mantener el cumplimiento y la adhesión a las Pautas para el Cuidado de la Piel Perineal.