Recomendaciones de una reunión mundial sobre las mejores prácticas para preservar la integridad de la piel en bebés prematuros.

La piel fina e inmadura de los bebés prematuros constituye una barrera inadecuada contra posibles irritantes del exterior y se daña con facilidad. Para aquellos bebés que pasan sus primeros meses de vida en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), el daño cutáneo es una consecuencia potencialmente dolorosa de la monitorización y el tratamiento que les salvan la vida. Una parte frecuente del día a día de estos bebés son los cambios de pañal, durante los cuales su piel subdesarrollada queda expuesta al ambiente y debe limpiarse. Por lo tanto, resulta fundamental no agravar el malestar que ya experimentan estos bebés preservando la integridad de su piel durante la limpieza de la zona del pañal.

Los datos de ensayos clínicos respaldan que las toallitas húmedas pueden ser una alternativa bien tolerada al algodón/paño y el agua para limpiar la zona del pañal de los bebés prematuros, pero no se han recopilado datos exhaustivos en bebés prematuros nacidos antes de las 30 semanas de gestación. Los datos emergentes y nuestra propia experiencia complementan esta evidencia, sugiriendo que las toallitas mejor toleradas por los bebés prematuros probablemente sean aquellas con la menor cantidad de ingredientes y, por lo tanto, con la menor cantidad de irritantes potenciales.
Por lo tanto, hacemos las siguientes recomendaciones clave:

1. El cambio de pañales en bebés prematuros debe realizarse con el máximo cuidado para minimizar el malestar del bebé y de los padres/cuidadores, y preservar la integridad de la piel frágil de estos lactantes.
2. Las decisiones sobre las mejores prácticas de cuidado de la piel deben tomarse de acuerdo con la evidencia clínica específica para bebés prematuros, y de acuerdo con las guías solo cuando estén basadas en la evidencia.
3. Uso de toallitas con ingredientes mínimos (por ejemplo, solo agua purificada y extracto de pomelo) para la limpieza de la zona del pañal de bebés prematuros.
   

Introducción

Para comprender cómo ayudar a los profesionales de la salud, padres y otros cuidadores a mejorar sus habilidades y aplicar las mejores prácticas en el cuidado de la piel del bebé, WaterWipes convocó en septiembre de 2020 a un consejo asesor global compuesto por 17 expertos de ocho países. Los asesores destacaron que las directrices sobre la limpieza de la piel de organismos líderes como la Organización Mundial de la Salud, el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica del Reino Unido y la Academia Estadounidense de Pediatría no ofrecen recomendaciones específicas para bebés prematuros (edad gestacional <37 semanas), ni se han actualizado para reflejar los datos emergentes.^1–3
Por lo tanto, nuestro subgrupo de cuatro asesores con experiencia en el cuidado de bebés prematuros se movilizó para desarrollar recomendaciones basadas en la evidencia sobre la limpieza de la piel de los bebés prematuros durante el cambio de pañales, que se fundamentan en los datos más recientes recopilados en bebés prematuros y reflejan su vulnerabilidad única.

Las características únicas de la piel del prematuro

El complejo desarrollo de la piel comienza poco después de la concepción y continúa durante el primer año de vida.4,5 Las etapas cruciales del desarrollo ocurren hacia el final de la gestación, lo que significa que, cuanto más prematuro es un bebé, más vulnerable es su piel cuando se expone por primera vez al mundo al nacer.4,6 Las drásticas diferencias en la calidad de la piel entre los bebés nacidos a término y los prematuros se deben en gran medida a que el estrato córneo, la barrera protectora de la piel, es delgado e inmaduro y no forma una barrera funcional hasta las 32-34 semanas de gestación.6,7 Esta insuficiencia de la barrera cutánea se demuestra por el hecho de que la pérdida de agua transepidérmica es 15 veces mayor en los bebés nacidos a las 25 semanas de gestación que en los nacidos a término, lo que reduce la hidratación de la piel.8 Los recién nacidos prematuros también absorben fácilmente los agentes tópicos aplicados a la piel, cuyos efectos se intensifican aún más por la alta relación entre la superficie corporal y el peso corporal.9
Debajo de la capa epidérmica, la piel de los bebés prematuros también presenta deficiencia de proteínas estructurales dérmicas, incluido el colágeno, lo que la hace más susceptible al edema y a la formación de ampollas por fricción.^10,11 Además, la vérnix caseosa, rica en proteínas y lípidos, es producida por las glándulas sebáceas fetales aproximadamente a las 28 semanas; los bebés nacidos antes de esta edad gestacional no se benefician de sus efectos beneficiosos sobre el pH, la hidratación y el eritema de la piel.⁶
Estas consideraciones ponen de relieve la necesidad de elaborar recomendaciones sobre la limpieza de la zona del pañal, adaptadas específicamente a los bebés prematuros y basadas en la evidencia obtenida en estos lactantes, en lugar de en los nacidos a término.

Adaptado de Jackson A. Infant 2008;4(5):168-71.4

El estrés que experimentan los bebés prematuros y sus cuidadores, y el daño en la piel como factor agravante.

Los desafíos de mantener la integridad de la piel de un bebé prematuro no solo están influenciados por las cualidades inherentes de este órgano delicado y subdesarrollado. Para muchos de estos neonatos, la UCIN es su primer hogar. Si bien estas unidades médicas sin duda salvan la vida de los bebés que ingresan a su cuidado, los bebés de la UCIN requieren un promedio de 7,5 a 17,3 procedimientos invasivos por día, muchos de los cuales requieren punción o manipulación de la piel que puede causar daño.12 Aunque la relación entre el daño cutáneo y el dolor en los bebés prematuros no se ha cuantificado, sabemos que es doloroso por nuestra experiencia trabajando con estos bebés.
Sin embargo, no son solo estos procedimientos invasivos los que pueden estresar a un bebé prematuro. Los estudios muestran que, para estos pacientes tan pequeños, incluso los cuidados rutinarios como el cambio de pañales, en ausencia de daño en la piel, pueden provocar una respuesta de estrés fisiológico y/o alteraciones del comportamiento.^13–15 Dado que el cambio de pañales puede ocurrir hasta doce veces al día en los primeros meses de vida, esto puede representar una gran carga.¹⁶ Si la integridad de la piel en la zona del pañal está comprometida, el cambio de pañales puede ser aún más traumático para un bebé prematuro.
La alteración de la integridad de la piel en la zona del pañal puede manifestarse como dermatitis del pañal. La dermatitis del pañal es una reacción inflamatoria aguda y episódica que se caracteriza por eritema, pápulas y pústulas en la zona del pañal.¹⁷ Si bien se acepta generalmente que la incidencia de dermatitis del pañal en bebés nacidos a término es de aproximadamente el 25 %,^2,18,19 los datos en bebés prematuros son limitados y no concluyentes.^15,19,20
Sin embargo, se puede hipotetizar que la barrera epidérmica ineficaz de los bebés prematuros puede hacer que estos bebés sean particularmente vulnerables a la dermatitis del pañal en comparación con los bebés a término, y que se debe tener un cuidado adicional al limpiar el área del pañal de estos bebés.¹⁸ Nuestras propias experiencias y la literatura ciertamente sugieren que, a pesar de un buen conocimiento sobre cómo manejar la dermatitis del pañal, esta es frecuente en la UCIN.^15,18
Cuando los bebés prematuros sufren estrés, sus padres y cuidadores también lo sufren. Los efectos de esta angustia no solo son a corto plazo, sino que pueden afectar negativamente las relaciones entre los bebés y sus cuidadores, así como el desarrollo del bebé.21,22 Por lo tanto, hemos revisado datos sobre el mantenimiento de la integridad de la piel del área del pañal y la prevención de la dermatitis del pañal en bebés prematuros para recomendar métodos de limpieza que consideramos que tienen menos probabilidades de causar daño a la piel y aumentar el estrés que ya experimentan estos bebés y sus familias.

Datos clínicos sobre la limpieza de la zona del pañal en bebés prematuros

Desde 2012 se sabe que las toallitas húmedas modernas para bebés pueden ser tan suaves para la piel de los bebés nacidos a término como el algodón y el agua.²³ Además, el algodón y el agua pueden ser un método de limpieza poco práctico para los cuidadores modernos debido a consideraciones como la necesidad de acceder a agua limpia, el hecho de que las fibras de algodón se adhieren a la piel y el pequeño tamaño de las bolitas/discos de algodón.²⁴
El análisis de los datos recopilados en bebés prematuros, así como nuestra propia experiencia, respalda que las toallitas húmedas pueden ser una alternativa bien tolerada al algodón/paño y agua.10,15,20 De hecho, en un estudio de 130 bebés en la UCIN, el eritema perineal y la pérdida de agua transepidérmica (TEWL) fueron significativamente menores en los bebés limpiados con toallitas húmedas en comparación con los limpiados con paño y agua, a partir del día 5 para el eritema y del día 7 para la TEWL.15 Una limitación de este estudio es que no se pudo incluir a bebés con una edad gestacional de 23 a 29 semanas debido a sus condiciones médicas y a la reticencia de los padres a dar su consentimiento para participar.15
Las experiencias del mundo real y los datos emergentes sugieren que las toallitas húmedas para bebés con la menor cantidad de ingredientes pueden ser las mejor toleradas, ya que es menos probable que contengan irritantes potenciales.10,20 Una UCIN con sede en EE. UU. implementó una "guía de cuidado perineal" estandarizada destinada a la prevención y el tratamiento de la dermatitis del pañal que incluía el uso de toallitas húmedas para bebés que contenían solo agua purificada y extracto de semilla de pomelo (WaterWipes®).20 La edad gestacional media de los bebés fue de 34 semanas (rango: 24-41 semanas) antes de la implementación de la guía y de 36 semanas (rango: 23-42 semanas) después de la implementación. La adopción de esta guía y de estas toallitas con ingredientes mínimos condujo a una reducción del 16,7 % en la incidencia de dermatitis del pañal, una reducción del 34,9 % en la incidencia de casos graves de dermatitis del pañal y una reducción de la duración de la dermatitis del pañal del 57 % (3,5 días por cada 100 días-paciente).20 Como medida de equilibrio, este estudio examinó si el uso de estas toallitas con ingredientes mínimos condujo a un aumento de las infecciones por hongos y no encontró tal aumento.20 También creemos que el uso de pequeños paquetes individualizados de toallitas para cada recién nacido puede reducir aún más el riesgo de infecciones.

Recomendaciones y conclusiones

Queremos concienciar sobre el posible malestar que sufren los bebés prematuros durante el cambio de pañales y, por lo tanto, recalcar que es fundamental limpiar la piel con un método que no agrave esta situación dañando su integridad. Las mejores prácticas para la limpieza de bebés prematuros deben basarse en la evidencia clínica obtenida en esta población vulnerable, y solo deben considerarse las guías basadas en la evidencia. Animamos a los profesionales sanitarios, padres y otros cuidadores a considerar el uso de toallitas húmedas con ingredientes mínimos (por ejemplo, agua ultrapura y extracto de pomelo) para la limpieza de la zona del pañal en bebés prematuros.¹⁰ Hemos utilizado con éxito estas toallitas en bebés prematuros de tan solo 23 semanas sin experimentar efectos adversos.²⁰

Apoyo financiero

WaterWipes UC financió la reunión mundial. Se elaboró un informe que sirvió de base para este documento. Todas las opiniones expresadas en este artículo pertenecen a los autores.

Referencias

1. Organización Mundial de la Salud (OMS). Embarazo, parto, puerperio y cuidados del recién nacido: una guía para la práctica esencial (3.ª edición), (2015).
2. Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención. Dermatitis del pañal, (2020).
3. Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención. Cuidados posnatales hasta 8 semanas después del parto [CG37], (2006).
4. Jackson, A. Es hora de revisar el cuidado de la piel del recién nacido. Infant 4, 168-171 (2008).
5. Nikolovski, J., Stamatas, GN, Kollias, N. y Wiegand, BC. La función de barrera y las propiedades de retención y transporte de agua del estrato córneo infantil son diferentes a las del adulto y continúan desarrollándose durante el primer año de vida. J Invest Dermatol 128, 1728-1736, doi:10.1038/sj.jid.5701239 (2008).
6. Kusari, A., Han, AM, Virgen, CA, Cuidado de la piel basado en la evidencia en bebés prematuros. Pediatr Dermatol 36, 16-23, doi:10.1111/pde.13725 (2019).
7. Kalia, YN, Nonato, LB, Lund, CH y Guy, RH Desarrollo de la función de barrera cutánea en bebés prematuros. 111, 320-326, doi:https://doi.org/10.1046/j.1523-1747.1998.00289.x (1998).
8. Hammarlund, K. y Sedin, G. Pérdida de agua transepidérmica en recién nacidos. III. Relación con la edad gestacional. Acta Paediatr Scand 68, 795-801, doi:10.1111/j.1651-2227.1979.tb08214.x (1979).
9. Oranges, T., Dini, V. y Romanelli, M. Fisiología de la piel del neonato y del lactante: implicaciones clínicas. Adv Wound Care (New Rochelle) 4, 587-595, doi:10.1089/wound.2015.0642 (2015).
10. Johnson, DE Cuidado de la piel de bebés extremadamente prematuros: una transformación de la práctica destinada a prevenir daños. Adv Neonatal Care 16 Suppl 5S, S26-s32, doi:10.1097/anc.0000000000000335 (2016).
11. Visscher, MO, Taylor, T. y Narendran, V. Prácticas de cuidados intensivos neonatales y su influencia en el estado de la piel. J Eur Acad Dermatol Venereol 27, 486-493, doi:10.1111/j.1468-3083.2012.04470.x (2013).
12. Cruz, MD, Fernandes, AM y Oliveira, CR. Epidemiología de los procedimientos dolorosos realizados en neonatos: una revisión sistemática de estudios observacionales. Eur J Pain 20, 489-498, doi:10.1002/ejp.757 (2016).
13. Yung-Weng, W. y Ying-Ju, C. Estudio preliminar de los efectos del cuidado de la zona anal en la frecuencia cardíaca y la saturación de oxígeno de los bebés prematuros. J Nurs Res 12, 161-168, doi:10.1097/01.jnr.0000387499.24428.16 (2004).
14. Comaru, T. y Miura, E. El apoyo postural mejora la angustia y el dolor durante el cambio de pañales en bebés prematuros. J Perinatol 29, 504-507, doi:10.1038/jp.2009.13 (2009).
15. Visscher, M., Odio, M., Taylor, T., Cuidado de la piel en el paciente de la UCIN: efectos de las toallitas versus paño y agua sobre la integridad del estrato córneo. Neonatology 96, 226-234, doi:10.1159/000215593 (2009).
16. Servicio Nacional de Salud. Cómo cambiar el pañal de tu bebé, (2018).
17. Carr, AN, DeWitt, T., Cork, MJ, Prevalencia y gravedad de la dermatitis del pañal: perspectiva global sobre el impacto del comportamiento del cuidador. Pediatr Dermatol 37, 130-136, doi:10.1111/pde.14047 (2020).
18. Malik, A., Witsberger, E., Cottrell, L., Kiefer, A. y Yossuck, P. Dermatitis perianal, su incidencia y patrones de terapias tópicas en una unidad de cuidados intensivos neonatales de nivel IV. Am J Perinatol 35, 486-493, doi:10.1055/s-0037-1608708 (2018).
19. Burdall, O., Willgress, L. y Goad, N. Cuidado de la piel neonatal: Avances en el cuidado para mantener la función de barrera neonatal y la prevención de la dermatitis del pañal. Pediatr Dermatol 36, 31-35, doi:10.1111/pde.13714 (2019).
20. Rogers, S., Thomas, M., Chan, B., Hinckley, SK y Henderson, C. Un enfoque de mejora de la calidad para el cuidado de la piel perineal: uso de pautas estandarizadas y toallitas húmedas novedosas para reducir la dermatitis del pañal en bebés de la UCIN. Adv Neonatal Care, doi:10.1097/anc.0000000000000795 (2020).
21. Treyvaud, K., Spittle, A., Anderson, PJ y O'Brien, K. Se necesita un enfoque multicapa en la UCIN para apoyar a los padres después del nacimiento prematuro de su bebé. Early Hum Dev 139, 104838, doi:10.1016/j.earlhumdev.2019.104838 (2019).
22. Gerstein, ED, Njoroge, WFM, Paul, RA, Smyser, CD y Rogers, CE Depresión y estrés materno en la unidad de cuidados intensivos neonatales: asociaciones con las interacciones madre-hijo a los 5 años de edad. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 58, 350-358.e352, doi:10.1016/j.jaac.2018.08.016 (2019).
23. Lavender, T., Furber, C., Campbell, M., Efecto sobre la hidratación de la piel del uso de toallitas húmedas para bebés para limpiar la zona del pañal de los recién nacidos: ensayo de equivalencia controlado aleatorizado con evaluador ciego. BMC Pediatr 12, 59, doi:10.1186/1471-2431-12-59 (2012).
24. Furber, C., Bedwell, C., Campbell, M., Los desafíos y realidades de la limpieza del área del pañal para los padres. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 41, E13-25, doi:10.1111/j.1552-6909.2012.01390.x (2012).