Un approccio di miglioramento della qualità nella cura della pelle perineale

ASTRATTO

Contesto: La dermatite da pannolino (DP) causa disagio e sofferenza emotiva e rappresenta una potenziale fonte di infezione nei neonati ricoverati in terapia intensiva. La dermatite da pannolino rimane diffusa nonostante gli studi che documentano la comprensione delle modalità di prevenzione e trattamento. La standardizzazione delle linee guida per la cura della pelle perineale potrebbe ridurre la DP. Scopo: Implementare le linee guida per la cura della pelle perineale, introducendo al contempo nuove salviette per pannolini, al fine di ridurre l'incidenza della DP del 20% entro un anno.

Metodi: La nostra unità ha esaminato la letteratura basata sull'evidenza per sviluppare una linea guida standardizzata per la cura perineale, finalizzata alla prevenzione e al trattamento, che comprende l'uso di nuove salviettine per pannolini senza conservanti, arricchite con estratto di semi di pompelmo. Le misure di esito erano l'incidenza e la durata della dermatite da pannolino. È stata monitorata la conformità al processo. La misura di bilanciamento era il tasso di infezioni fungine della pelle durante l'uso di salviettine senza conservanti.

Risultati : Tra luglio 2017 e marzo 2019, 1070 neonati sono stati ricoverati per uno o più giorni, l'11% dei quali nati prima della 30a settimana di gestazione. Dopo l'implementazione delle linee guida nel gennaio 2018, l'incidenza della dermatite da contatto è diminuita del 16,7%. L'incidenza dei casi gravi è diminuita del 34,9%, con una riduzione della durata del ricovero di 3,5 giorni ogni 100 giornate-paziente. È stata raggiunta la conformità al processo. I neonati hanno tollerato le nuove salviette senza un aumento delle infezioni fungine della pelle.

Implicazioni per la pratica: Le linee guida per la cura della pelle perineale potrebbero ridurre l'incidenza e la durata della dermatite da contatto. I neonati ricoverati in terapia intensiva hanno tollerato bene le nuove salviette per pannolini.

Implicazioni per la ricerca : Ulteriori ricerche su salviette contenenti altri tipi di estratti o ingredienti.

Parole chiave : dermatite da pannolino, eritema da pannolino, estratto di semi di pompelmo, neonati, cura della pelle perineale, prematuri, salviettine umidificate senza conservanti e senza sostanze chimiche, pretermine

La dermatite da pannolino (DD), nota anche come eritema da pannolino, descrive l'infiammazione cutanea e le lesioni della zona del pannolino che interessano la parte inferiore dell'addome, i glutei e le aree perianale e perineale. L'incidenza riportata di DD varia dal 21% al 25% tra i neonati ricoverati in terapia intensiva neonatale (TIN) e fino al 100% nei primi 2 anni di vita. ^1-3 I segni di DD includono eritema, escoriazioni, desquamazione cutanea e sanguinamento. La conseguente lesione cutanea nella zona del pannolino diventa una potenziale via d'ingresso per infezioni cutanee e sistemiche. ⁴ Oltre al rischio infettivo, i neonati con DD spesso mostrano disagio emotivo e fisico, evidenziato da un livello più elevato di cortisolo salivare da stress. ⁵ I genitori sono spesso angosciati dalla DD, il che può influenzare la loro percezione della qualità dell'assistenza ricevuta dai loro bambini in TIN. ⁶

Le cause della dermatite digitale (DD) sono multifattoriali. I neonati, soprattutto i prematuri, presentano uno strato corneo sottosviluppato come strato protettivo esterno della pelle. L'umidità dell'urina e gli enzimi digestivi delle feci alcaline irritano ulteriormente la delicata cute perineale. I tentativi di rimuovere questi irritanti con sfregamenti eccessivi e l'uso di salviette contenenti conservanti possono compromettere la barriera cutanea. ⁷ I neonati ricoverati in terapia intensiva neonatale (TIN) che potrebbero essere esposti ad antibiotici, diete fortificate e droghe illecite assunte in epoca prenatale presentano un rischio maggiore di DD a causa dell'alterazione della flora intestinale, della composizione delle feci e della frequenza delle evacuazioni. ^4,8

Una vasta letteratura ha esaminato la prevenzione e il trattamento della dermatite da pannolino (DD). ^1-11 La gestione raccomandata include la rimozione degli irritanti cutanei, una pulizia delicata, l'uso di emollienti per la pelle e un cambio pannolino appropriato. Nonostante una buona conoscenza della gestione, la DD rimane prevalente nelle Terapie Intensive Neonatali (UTIN). ² Il problema potrebbe essere dovuto al fatto che la maggior parte delle UTIN non dispone di un approccio standardizzato alla cura della cute perineale.1 Ad esempio, la valutazione cutanea e la segnalazione della DD sono solitamente incoerenti, il che porta a sottostimare il tasso di prevalenza e pone difficoltà nel monitorare il miglioramento dell'assistenza. ² Inoltre, alcune salviette per pannolini disponibili in commercio contengono additivi che possono provocare irritazioni cutanee a insaputa di chi si prende cura del bambino (Tabella 1). ¹² La pulizia con cotone idrofilo o un panno imbevuto d'acqua sembra essere più sicura, ma numerosi studi comparativi hanno dimostrato che le salviette per pannolini sono più vantaggiose. ^13-15 I tamponi di pH presenti nelle salviette per pannolini possono contrastare l'urina alcalina e ripristinare un adeguato equilibrio del pH cutaneo. ¹³ Inoltre, le salviette contenevano tensioattivi come detergente delicato, che aiuta a rimuovere la parte grassa delle feci. ⁴ Pertanto, è fondamentale scegliere le salviette più appropriate. Oltre alle salviette, la scelta tra i numerosi emollienti di barriera può essere complessa. Diversi emollienti di barriera hanno vari ingredienti, tra cui petrolio e ossido di zinco (Tabella 1), come riportato da Malik et al ^{. 2} , secondo cui sono stati utilizzati fino a 5 diversi prodotti per la cura della pelle all'interno della stessa unità. Questi approcci di prevenzione e trattamento non standardizzati possono creare confusione tra gli operatori sanitari. Studi hanno dimostrato che l'implementazione di linee guida basate sull'evidenza scientifica ha avuto successo nel ridurre la DD. ¹

L'elemento chiave per ridurre la dermatite da contatto (DD) è l'istituzione di linee guida incentrate sulla prevenzione. La nostra Terapia Intensiva Neonatale (NICU), presso l'University of Utah Hospital, ha registrato un'elevata incidenza di DD. Pertanto, è stato costituito un team multidisciplinare per il miglioramento della qualità, incaricato di identificare i fattori chiave, esaminare la letteratura scientifica più recente, riprogettare le linee guida per la cura della pelle, implementare i cambiamenti, formare il personale, monitorare i progressi e controllare l'aderenza alle procedure. Le nostre Linee Guida per la Cura della Pelle Perineale hanno standardizzato la valutazione e la documentazione della pelle, introdotto nuove salviette e si sono concentrate sulla prevenzione e sul trattamento con emollienti. L'obiettivo era ridurre l'incidenza della DD del 20% entro un anno.

METODI

Collocamento

L'unità di terapia intensiva neonatale (UTIN) dell'Università dello Utah era un'UTIN di livello III con una media di 35 pazienti al giorno. I neonati che necessitavano di ossigeno a una dose inferiore a 1 litro, che ricevevano una soluzione di destrosio al 12,5% per l'ipoglicemia o che avevano un'età gestazionale superiore a 34 settimane venivano trasferiti dall'UTIN a un reparto di degenza intermedia. Anche i neonati che necessitavano di un intervento chirurgico venivano trasferiti a un'UTIN chirurgica affiliata.

Popolazione oggetto di studio

Il progetto si è concentrato sui neonati ricoverati in terapia intensiva neonatale (TIN) tra luglio 2017 e marzo 2019. I neonati ricoverati da luglio 2017 a dicembre 2017, prima dell'implementazione delle linee guida, sono serviti come riferimento per l'incidenza e la durata della dermatite digitale (DDD). Sono stati raccolti i dati relativi all'età gestazionale (EG), al peso alla nascita (PN), al mese di nascita, alla documentazione della valutazione cutanea, all'incidenza e alla durata della DDD, alla durata del ricovero e agli emollienti cutanei utilizzati. Le stesse informazioni sono state raccolte durante lo sviluppo e la successiva implementazione delle linee guida. I criteri di inclusione prevedevano tutti i neonati ricoverati e rimasti in TIN per più di un giorno. I criteri di esclusione prevedevano i neonati trasferiti fuori dalla TIN o deceduti entro il primo giorno di vita.

Intervento

È stato costituito un team multidisciplinare per il miglioramento della qualità al fine di affrontare i problemi di integrità della cute perineale dei neonati. Il team era composto da infermieri di reparto, infermieri responsabili, terapisti occupazionali e medici curanti.

Utilizzando lo strumento Key Driver Diagram (Figura 1), il team ha identificato i fattori di rischio neonatali della dermatite da pannolino (DD) e ha elaborato potenziali interventi volti a ridurla, basandosi su una revisione della letteratura, opinioni di esperti e un consenso multidisciplinare. Uno dei fattori di rischio era rappresentato da irritanti esterni, inclusi irritanti chimici e feci. La nostra Terapia Intensiva Neonatale (UTIN) aveva limitato l'esposizione al latte artificiale e utilizzato più latte materno donato e fortificanti a base di latte materno. Abbiamo anche cercato di ripristinare un microbiota intestinale sano somministrando probiotici e riducendo l'esposizione agli antibiotici, sebbene la DD fosse ancora prevalente. Anche la gestione incoerente della cura della pelle e l'uso inadeguato di dispositivi di protezione dell'integrità cutanea del pannolino sono stati identificati come fattori determinanti principali. Pertanto, il team ha sviluppato le Linee guida per la cura della pelle perineale al fine di standardizzare la valutazione, la documentazione, la prevenzione e il trattamento della pelle (Figura 2). Le Linee guida di pratica clinica basate sull'evidenza per la cura della pelle neonatale pubblicate da AWHONN e le Linee guida per la cura della pelle perineale di Heimall per pazienti con pannolino/incontinenti sono servite come modelli di riferimento. ^1,11 L'obiettivo della dichiarazione del progetto di miglioramento della qualità era quello di ridurre del 20% il tasso di DD nella NICU.

I primi passi consistevano nella standardizzazione della valutazione e della documentazione della cute. Il termine "eruzione cutanea" era un termine generico che non descriveva la gravità della malattia; tuttavia, veniva comunemente utilizzato nelle cartelle cliniche prima dell'implementazione delle Linee guida per la cura della cute perineale. È stato adattato un diagramma illustrativo da linee guida precedentemente pubblicate per classificare la gravità della dermatite da pannolino. ^1,11 Il diagramma assegnava una terminologia descrittiva a 4 livelli di gravità e raccomandava piani di trattamento specifici per ciascuno (piani AD) (Figura 2). ^1,11 Gli infermieri eseguivano una valutazione della cute ad ogni cambio di pannolino e la documentavano con la terminologia specifica e delineata nella cartella clinica elettronica (EMR). Per standardizzare la segnalazione descrittiva nella EMR, gli infermieri selezionavano da un elenco di termini suggeriti, tra cui eruzione cutanea, eritema, sanguinamento, escoriazione, desquamazione e/o altri (Figura 3).

Una valutazione cutanea di cute integra non eritematosa ha descritto l'assenza di dermatite da contatto (DD), per la quale il piano di intervento mirato era la prevenzione (piano A: Prevenzione). Il piano A prevedeva l'uso di emollienti a base di petrolio (CriticAid Clear, [Coloplat Corporation, Minneapolis, Minnesota]) come strati protettivi per la pelle. Rappresentava la prima linea di difesa per tutta la cute integra, anche prima dello sviluppo della DD. La DD lieve sarebbe stata descritta come cute integra eritematosa senza segni di lesioni da Candida. Le linee guida descrivevano in dettaglio i trattamenti per la DD lieve nel piano B, in cui veniva applicato uno strato di emollienti contenenti ossido di zinco (Critic-Aid Paste, [Coloplat Corporation, Minneapolis, Minnesota]) sulla zona interessata. Un neonato con DD avrebbe dovuto essere lavato con acqua e sapone intorno alla zona del pannolino ogni 24 ore per rimuovere delicatamente gli agenti irritanti. Il piano di trattamento C era previsto per la DD grave, in cui era presente cute eritematosa, desquamata, escoriata o sanguinante senza lesioni da Candida. Il piano C prevedeva una tecnica di "incrostazione" per l'applicazione di polvere di pectina (Stomahesive Protective Powder, [Convatec, Oklahoma City, OK]), sigillante cutaneo (Cavilon No Stain Barrier Film, [3M, St. Paul, Minnesota]) e strati protettivi aggiuntivi con emollienti. Le istruzioni del piano D riguardavano le infezioni fungine della pelle con lesioni da Candida, che richiedevano un trattamento antimicotico. Con il miglioramento delle lesioni cutanee, il trattamento poteva essere ridotto. La Tabella 1 elencava i principi attivi degli emollienti per la cura della pelle.

La novità della nostra linea guida consisteva nell'utilizzo delle salviette per pannolini WaterWipes (WaterWipes, Portsmouth, New Hampshire), recentemente disponibili sul mercato. Le salviette erano commercializzate come prive di conservanti, contenenti solo il 99,9% di acqua, lo 0,1% di estratto di semi di pompelmo e una traccia di cloruro di benzalconio come tensioattivo. ¹⁶ L'estratto di semi di pompelmo era stato ampiamente utilizzato come efficace agente antimicrobico e antibiofilm nell'industria alimentare.17,18 L'estratto di semi di pompelmo contenente film idrogel ha dimostrato di avere attività antibatterica contro Staphylococcus aureus ed Escherichia coli e di promuovere la guarigione delle ferite. ¹⁹ Tuttavia, l'efficacia dell'estratto di semi di pompelmo nelle salviette per pannolini nella prevenzione della dermatite digitale era sconosciuta. ¹²

I neonati pretermine con età gestazionale corretta inferiore a 30 settimane (CGA) hanno ricevuto lo stesso monitoraggio e le salviette WaterWipes al momento del ricovero. L'uso di emollienti barriera nei neonati estremamente prematuri rimane controverso; gli emollienti sulla cute non completamente epitelizzata potrebbero aumentare il rischio di assorbimento sistemico e infezioni nosocomiali. ²⁰ Pertanto, i neonati pretermine hanno ricevuto emollienti al raggiungimento delle 30 settimane di CGA, tranne nei casi di ritardo di crescita più gravi e a discrezione del medico.

Implementazione

Questo progetto di miglioramento della qualità si è articolato in tre fasi. La prima fase ha previsto la definizione delle linee guida, la standardizzazione della compilazione delle cartelle cliniche elettroniche per la valutazione cutanea e l'implementazione del sistema di tracciamento dei dati. La seconda fase si è concentrata sulla formazione del personale attraverso diversi focus group. Infine, la terza fase, quella di implementazione, è iniziata nel gennaio 2018.

Misure

L'esito primario misurato era l'incidenza della dermatite da pannolino (DD). I neonati nati nello stesso mese sono stati inseriti in una coorte e monitorati per tutta la durata dello studio. L'incidenza dei diversi gradi di DD è stata confrontata prima e dopo l'implementazione delle linee guida. La categorizzazione dei diversi gradi di DD nel periodo precedente all'implementazione si è rivelata complessa. Prima della standardizzazione della valutazione cutanea, la DD veniva spesso descritta come "eruzione cutanea" senza una classificazione di gravità. La DD lieve (pelle integra con solo eritema) non era ben definita in precedenza. La dermatite da pannolino, che veniva registrata come presenza di escoriazioni o sanguinamento in forma libera, è ora considerata DD grave nelle Linee Guida per la Cura Perineale. Data l'incertezza nella classificazione dei gradi di DD, l'incidenza di DD grave nel periodo precedente all'implementazione potrebbe essere sottostimata. La durata della DD grave (lesioni cutanee con escoriazioni, sanguinamento o desquamazione) è stata calcolata in giorni per 100 giorni-paziente. I giorni-paziente corrispondevano al totale dei giorni di degenza ospedaliera di tutti i neonati ricoverati in Terapia Intensiva Neonatale (TIN) nati nello stesso mese.

Le misure di processo hanno preso in considerazione la conformità della valutazione cutanea, della documentazione e del modello di utilizzo degli emollienti barriera. Una valutazione cutanea dettagliata era necessaria per monitorare l'incidenza dei diversi gradi di dermatite da pannolino e la risposta al trattamento. È stata monitorata la frequenza di utilizzo dei termini descrittivi (eritema, sanguinamento, escoriazione o desquamazione) anziché del termine generico (eruzione cutanea). È stata valutata la percentuale di neonati a cui sono stati prescritti emollienti corrispondenti alla valutazione cutanea documentata. Nella cartella clinica elettronica, alla voce "valutazione cutanea", gli infermieri potevano anche documentare la cura cutanea selezionata e il piano di trattamento. I prodotti per la cura del pannolino prescritti al di fuori delle linee guida (ad esempio, Domeboro [Advantine Health, Ceder Knolls, New Jersey], Desitin [Johnson & Johnson, New Brunswick, New Jersey], A&D Ointment [Bayer Corporation, Whippany, New Jersey]) sono stati considerati deviazioni dalle linee guida.

Le linee guida hanno introdotto nuove salviette per pannolini senza conservanti. Senza conservanti per prevenire la formazione di muffa, le salviette per pannolini potrebbero comportare un rischio di infezione fungina se utilizzate oltre la data di scadenza.20 La misura di bilanciamento era il tasso di infezione fungina della pelle dedotto dalla frequenza di prescrizione della crema tropicale a base di nistatina (piano D). È stato confrontato anche il costo delle diverse salviette per pannolini.

Analisi dei dati

Le misure di esito sono state analizzate con grafici di controllo statistico di processo (QI Macros per Excel, versione 2018, Denver, Colorado). I tassi di incidenza mensile dei gradi di DD sono stati rappresentati graficamente su grafici X-mR. Anche la durata della DD grave per 100 giorni-paziente è stata rappresentata graficamente su grafici X-mR. I limiti di controllo sono stati impostati come linee ±3 sigma. La mediana e l'intervallo interquartile sono stati utilizzati per descrivere GA, BW e LOS. Il test U di Mann-Whitney e il test di Fisher sono stati utilizzati per i dati ordinali o i dati continui non distribuiti normalmente. Un valore P bilaterale inferiore a 0,05 è stato considerato statisticamente significativo. L'analisi statistica è stata eseguita utilizzando GraphPad Prism versione 8.3.0 per MacOs, GraphPad Software, La Jolla, California, www.graphpad.com.

RISULTATI

Durante il periodo di studio compreso tra luglio 2017 e marzo 2019, 1280 neonati sono stati ricoverati in terapia intensiva neonatale (TIN) e 1070 di questi sono rimasti in TIN per più di 1 giorno. Non vi è stata alcuna differenza significativa in GA (P = 0,69), BW (P = 0,97) e LOS (P = 0,70) tra i neonati ricoverati nel periodo pre-implementazione (luglio 2017 - dicembre 2017) e post-implementazione (gennaio 2018 - marzo 2019) (Tabella 2). L'incidenza basale di DD era del 46,0%. I neonati nati a meno di 30 settimane di GA (n = 117) hanno avuto un'incidenza di DD più elevata rispetto agli altri (67,6% vs 37,4%, Rapporto di rischio: 3,05, IC 95%: 2,10-4,45, P < 0,0001).

Misure di risultato

L'esito primario misurato era l'incidenza di DD, come mostrato nel grafico di controllo statistico del processo (Figura 4). Dopo l'implementazione delle linee guida, l'incidenza media di DD si è ridotta dal 45,5% al 38,0%, con una riduzione del 16,7%. L'incidenza di DD grave è diminuita dal 22,6% al 14,6%, con una riduzione del 34,9% (Figura 5A). Nel periodo successivo all'implementazione è stato notato un aumento dell'incidenza di DD lieve (Figura 5B). La durata di DD grave è diminuita da 6,1 a 2,6 giorni per 100 giorni-paziente, con una riduzione del 57,4% (Figura 6). Tutti i grafici mR associati sono mostrati nella Figura 1 del Contenuto Digitale Supplementare (grafici mR di controllo dell'incidenza di tutte le DD) e nella Figura 2 del Contenuto Digitale Supplementare (grafico mR di controllo della durata delle DD gravi), disponibili rispettivamente ai seguenti indirizzi: http://links.lww.com/ANC/A63 e http://links.lww.com/ANC/A64.

Misure di processo

Abbiamo inoltre riscontrato una buona aderenza al processo. Prima della standardizzazione della valutazione cutanea, la dermatite da contatto veniva spesso documentata come "eruzione cutanea" senza descriverne la gravità. L'uso del termine generico "eruzione cutanea" è diminuito dal 22,9% al 12,9%, con una riduzione del 43,7% dopo l'implementazione (Figura 5C). La conformità alla documentazione è risultata correlata a una maggiore capacità di monitorare e annotare i casi più lievi di dermatite da contatto (Figura 5b). L'uso di emollienti barriera preventivi non era diffuso tra i neonati prima dell'implementazione delle Linee guida per la cura della cute perineale. La conformità alla prescrizione di Critic-Aid Clear preventivo per tutti i neonati è aumentata dal 32,9 ± 16,4% al 54,1 ± 5,1%, con un miglioramento del 64% (P = 0,02), nel periodo successivo all'implementazione. La prescrizione di Critic-Aid Paste per i neonati con dermatite da contatto grave ha raggiunto il 100% di conformità. La prescrizione di emollienti per la cura del pannolino al di fuori delle linee guida è diminuita dal 39,0 ± 22,1% al 4,1 ± 3,0%, con una riduzione dell'89,6% (P = 0,01). Abbiamo riportato qui il modello di prescrizione degli emollienti barriera, ma non l'applicazione per ogni cambio di pannolino. Attualmente, solo il 9% dei cambi di pannolino ha registrato il piano di trattamento DD scelto o applicato.

Misure di bilanciamento

Le salviettine per pannolini senza conservanti potrebbero favorire la proliferazione fungina se utilizzate oltre la data di scadenza. Non abbiamo osservato alcun aumento delle infezioni fungine cutanee o sistemiche. Si è invece riscontrata una tendenza alla diminuzione dell'uso medio mensile di emollienti topici a base di nistatina (6,9 ± 2,2% vs. 3,0 ± 2,9%, P = 0,051) come trattamento per una presunta infezione fungina cutanea da Candida.

Analisi dei costi

Le salviette senza conservanti erano 6 volte più costose rispetto alla marca precedentemente utilizzata (0,06 dollari contro 0,01 dollari per salvietta). L'aumento di costo annuo previsto per la nostra Terapia Intensiva Neonatale era di 7226 dollari. Le nuove salviette erano in realtà più economiche del metodo di pulizia con acqua e panno. In conformità con le norme di prevenzione delle infezioni ospedaliere, per il metodo di pulizia con acqua e panno si potevano utilizzare solo le costose spugnette chirurgiche e le bottigliette di acqua sterile individuali. Il costo della spugnetta e della bottiglietta di acqua sterile sarebbe stato di 2,14 dollari al giorno, mentre le salviette senza conservanti sarebbero costate 1,35 dollari per 20 salviette per uso giornaliero.

Considerazioni etiche

L'approvazione del comitato etico istituzionale è stata ottenuta dall'Università dello Utah. Il comitato ha approvato una deroga al consenso informato in quanto si trattava di un progetto di miglioramento della qualità con rischi minimi per i pazienti.

DISCUSSIONE

I neonati ricoverati in terapia intensiva neonatale (TIN) sono particolarmente vulnerabili alla dermatite da pannolino (DD). Malik et ^al.² hanno affermato che il 23% dei neonati in TIN presentava DD documentata in modo appropriato. L'elevata incidenza di DD (45,6%) nella nostra TIN ha reso necessario lo sviluppo delle Linee Guida per la Cura della Pelle Perineale. Heimall et ^al.¹ hanno riportato una riduzione della DD dal 24% all'11% con l'implementazione di linee guida basate sull'evidenza. Abbiamo quindi adattato il lavoro pubblicato da Heimall et ^al.¹ aggiornando i prodotti per la cura del pannolino disponibili e la documentazione nella cartella clinica elettronica. Siamo stati in grado di ridurre l'incidenza complessiva di DD del 16,7%. L'incidenza di DD grave è diminuita del 34,9%, insieme a una durata inferiore di 3,5 giorni ogni 100 giorni-paziente.

Boiko9 è stato il primo a utilizzare l'acronimo "ABCDE", che riassume la cura della DD come Aria, Barriera, Pulizia, Pannolino ed Educazione. Aria si riferisce al tempo senza pannolino e all'asciugatura all'aria per ridurre il contatto costante con gli irritanti. Barriera si riferisce alla crema barriera o all'emolliente, che viene utilizzata per fornire strati protettivi oleosi contro gli irritanti e per trattare la DD già presente. Pulizia consiste nel lavare la zona con uno sfregamento delicato e nell'utilizzare salviette con additivi minimi. Pannolino si riferisce alla scelta di pannolini superassorbenti e al loro frequente cambio. Educazione, infine, consiste nell'educare chi si prende cura del bambino sull'igiene del pannolino e sugli approcci di trattamento. ¹⁰ Nonostante gli approcci apparentemente semplici, la DD rimane un problema.

Tra i fattori che hanno contribuito al nostro successo nella riduzione della dermatite digitale figurano la diagnosi precoce grazie a una migliore documentazione della valutazione cutanea, la prevenzione con l'applicazione tempestiva di emollienti barriera e la standardizzazione del trattamento. Per quanto ne sappiamo, siamo stati i primi a descrivere che le salviette senza conservanti a base di estratto di semi di pompelmo erano ben tollerate sia dai neonati a termine che da quelli pretermine.

Gli elementi chiave delle nostre linee guida includevano la fornitura di descrizioni illustrate per la valutazione cutanea e l'integrazione della documentazione nella cartella clinica elettronica, che ha permesso una diagnosi precoce della dermatite digitale (DD) con uno specifico sistema di classificazione. L'incidenza della DD era spesso sottostimata a causa di una documentazione imprecisa. Uno studio aveva rilevato che oltre la metà dei neonati in terapia intensiva neonatale (TIN) veniva trattata con prodotti per la cura del pannolino senza una documentazione della DD.¹⁰ Una valutazione e una documentazione cutanea costantemente accurate possono guidare le strategie preventive e misurare le risposte al trattamento.¹⁰ Le lesioni cutanee venivano ora descritte in modo più dettagliato, utilizzando una narrazione precisa come "eritema" invece di "eruzione cutanea". I casi lievi di DD venivano documentati in modo più accurato e tempestivo; pertanto, un'incidenza maggiore di DD lieve rifletteva probabilmente un miglioramento della documentazione. Un monitoraggio più efficace della risposta al trattamento può prevenire la progressione della malattia, come dimostrato dalla riduzione della durata e dell'incidenza della DD grave.

Le nostre linee guida hanno standardizzato i trattamenti per la dermatite da pannolino. Malik et ^al.² hanno riportato che in terapia intensiva neonatale venivano spesso utilizzati 5 diversi prodotti per la cura del pannolino, con il 5,7% dei neonati che riceveva due prodotti contemporaneamente. Hanno anche affermato che non era disponibile alcuna documentazione significativa per confrontare l'efficacia di tali prodotti o combinazioni di utilizzo; tuttavia, l'approvvigionamento e l'ordinazione di più prodotti per la cura del pannolino potrebbero comportare un onere economico senza comprovata efficacia.² Il nostro progetto di miglioramento della qualità ^ha semplificato l'uso degli emollienti per la cura del pannolino. Abbiamo ottenuto una maggiore aderenza alle procedure di ordinazione degli emollienti per la pelle del pannolino e alle strategie di trattamento della dermatite da pannolino grave. Abbiamo anche notato una maggiore aderenza all'applicazione precoce di emollienti barriera a oltre il 50% dei neonati. La dermatite da pannolino può essere ulteriormente prevenuta applicando emollienti barriera a tutti i neonati al momento del ricovero. Il nostro studio ha monitorato gli emollienti barriera ordinati, ma non la frequenza di applicazione ad ogni cambio di pannolino. Le infermiere potrebbero documentare il piano di trattamento scelto (piani AD) sotto il "Protocollo per la dermatite da pannolino" ad ogni cambio di pannolino, sebbene l'aumento del carico di lavoro o gli inconvenienti possano limitare l'aderenza al protocollo.

Alcuni studi hanno raccomandato la pulizia con salviette per pannolini, contenenti il minor numero di irritanti e profumi, come più vantaggiosa rispetto all'utilizzo di cotone idrofilo con acqua. ^13-15 La nostra Terapia Intensiva Neonatale ha sperimentato le nuove salviette per pannolini senza conservanti con estratto di semi di pompelmo. Insieme ad altre linee guida per la cura della pelle, le salviette per pannolini potrebbero contribuire alla riduzione della dermatite da pannolino. Senza conservanti, la confezione umida aperta dovrebbe essere sostituita ogni 30 giorni a causa del rischio di contaminazione batterica e fungina.16 Non abbiamo riscontrato alcun aumento nell'uso di emollienti topici a base di nistatina o di infezioni fungine della pelle. Le nuove salviette per pannolini sono state ben tollerate dai neonati a termine e pretermine. La salvietta senza conservanti era più costosa rispetto ad altre marche, ma è meno costosa rispetto all'utilizzo di acqua sterile e una spugna. La prevenzione della dermatite da pannolino potrebbe giustificare il costo delle nuove salviette per pannolini.

Il nostro studio ha dimostrato che i neonati nati prima delle 30 settimane di età gestazionale presentavano una maggiore incidenza di diabete mellito. Le nostre linee guida raccomandano l'applicazione di emollienti barriera solo quando i neonati raggiungono le 30 settimane di età gestazionale corretta. Sono necessari ulteriori studi per valutare la sicurezza dell'uso precoce di emollienti barriera nei neonati estremamente pretermine, consentendo una tempestiva protezione dell'integrità cutanea e opzioni di trattamento.

Abbiamo riconosciuto che il nostro studio, condotto in un singolo centro, non è generalizzabile. Tuttavia, le linee guida possono essere facilmente adattate da altre strutture. Durante il periodo pre-implementazione, quando la valutazione cutanea non era standardizzata, la classificazione della DD potrebbe essere stata incerta e sottostimata. Il miglioramento sostenibile della DD nel corso dei mesi dovrebbe indicare modifiche della malattia piuttosto che cambiamenti nella registrazione. Il costo delle salviette e dei prodotti per la cura del pannolino potrebbe variare in altre regioni, influenzando l'analisi dei costi. Potrebbe esserci un bias sull'efficacia dei prodotti per la cura del pannolino poiché gli operatori sanitari non erano all'oscuro dei prodotti utilizzati. Inoltre, non avevamo informazioni sui neonati trasferiti in unità di terapia intensiva o in altre unità chirurgiche. Altri fattori confondenti che potrebbero influenzare la DD non sono stati considerati, tra cui il regime alimentare, l'esposizione agli antibiotici e l'uso di probiotici.

CONCLUSIONE

Un approccio standardizzato alla valutazione, documentazione, prevenzione e trattamento della cute, attraverso l'implementazione delle Linee guida per la cura della cute perineale, ha ridotto l'incidenza e la gravità della dermatite da contatto nei neonati ricoverati in terapia intensiva neonatale. Ulteriori miglioramenti potrebbero essere considerati per consolidare il cambiamento, consentendo agli infermieri di essere proattivi nella prescrizione e nell'intensificazione del piano di trattamento. Sono necessari ulteriori studi per convalidare se le salviette per pannolini con estratto di semi di pompelmo abbiano dimostrato un beneficio e giustifichino l'onere economico.

Ringraziamenti

Gli autori ringraziano Bahr T, MD; Baserga M, MD; Gardner M, RN; Jones C, RN; Pratt C, OT; Shafter K, OT; Strevay D, RN; Tibbets V, RN; Yoder S, RN; e Warner V, RN.

Riferimenti

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Sintesi delle raccomandazioni per la pratica e la ricerca

Ciò che sappiamo:

• L'applicazione delle linee guida per la cura della pelle perineale riduce l'incidenza e la gravità della dermatite da pannolino.
• L'approccio alla riduzione della dermatite da pannolino deve essere basato su prove scientifiche,

orientato alla prevenzione e praticato con costanza.

Cosa bisogna studiare:

• Estensione delle linee guida per la cura della pelle perineale ai neonati estremamente prematuri e fornitura di una protezione precoce dell'integrità cutanea al gruppo più vulnerabile.
• L'effetto dell'esposizione neonatale a fattori quali fortificanti del latte per prematuri, integratori proteici liquidi, antibiotici e probiotici sull'integrità della cute perineale è ancora sconosciuto.

Cosa possiamo fare oggi:

• Sottolineare l'importanza di proteggere l'integrità cutanea nei neonati.
• Mantenere la conformità e l'aderenza alle linee guida per la cura della pelle perineale.