Een kwaliteitsverbeteringsaanpak voor de verzorging van de perineale huid.

ABSTRACT

Achtergrond: Luieruitslag veroorzaakt ongemak en emotionele stress en vormt een mogelijke bron van infectie bij pasgeborenen op de intensive care. Luieruitslag komt nog steeds veel voor, ondanks onderzoek dat aantoont dat er inzicht is in preventie- en behandelingsmethoden. Standaardisering van richtlijnen voor de verzorging van de perineale huid zou luieruitslag kunnen verminderen. Doel: Het implementeren van richtlijnen voor de verzorging van de perineale huid, in combinatie met de introductie van nieuwe luierdoekjes, om de incidentie van luieruitslag binnen een jaar met 20% te verlagen.

Methoden: Onze afdeling heeft literatuuronderzoek verricht om een gestandaardiseerde richtlijn voor perineale verzorging te ontwikkelen, zowel ter preventie als ter behandeling, inclusief het gebruik van nieuwe, conserveermiddelvrije babydoekjes met grapefruitzaadextract. De uitkomstmaten waren de incidentie en duur van doorligwonden. De naleving van de procedures werd gecontroleerd. De controlemaatstaf was het percentage schimmelinfecties van de huid bij gebruik van conserveermiddelvrije babydoekjes.

Resultaten : Tussen juli 2017 en maart 2019 werden 1070 zuigelingen opgenomen voor één of meerdere dagen, waarvan 11% geboren was vóór de 30e zwangerschapsweek. Na de implementatie van de richtlijnen in januari 2018 daalde de incidentie van DD met 16,7%. De incidentie van ernstige gevallen daalde met 34,9%, met een verkorting van de opnameduur met 3,5 dagen per 100 patiëntdagen. De procedures werden nageleefd. Pasgeborenen verdroegen de nieuwe doekjes goed, zonder een toename van schimmelinfecties van de huid.

Implicaties voor de praktijk: De richtlijnen voor de verzorging van de perineale huid zouden de frequentie en duur van doorligwonden kunnen verminderen. Pasgeborenen op de intensive care verdroegen de nieuwe luierdoekjes goed.

Implicaties voor onderzoek : Aanvullend onderzoek naar doekjes die andere soorten extracten of ingrediënten bevatten.

Trefwoorden : luieruitslag, luierdermatitis, grapefruitzaadextract, baby's, pasgeborenen, perineale huidverzorging, prematuur, conserveringsmiddelvrije, chemicaliënvrije vochtige doekjes, vroeggeboren

Luieruitslag, ook wel luierdermatitis genoemd, beschrijft de ontstoken huid en laesies in het luiergebied, met name in de onderbuik, billen en het perianale en perineale gebied. De gerapporteerde incidentie van luieruitslag varieert van 21% tot 25% bij pasgeborenen op de intensive care (NICU) en kan oplopen tot 100% in de eerste twee levensjaren. ^1-3 Tekenen van luieruitslag zijn onder andere roodheid, schaafwonden, een open wond en bloedingen. De resulterende huidbeschadiging in het luiergebied vormt een potentiële toegangspoort voor huid- en systemische infecties. ⁴ Naast het infectierisico vertonen baby's met luieruitslag vaak emotionele en fysieke stress, wat blijkt uit een verhoogd cortisolgehalte in het speeksel. ⁵ Ouders ervaren vaak stress door luieruitslag, wat hun perceptie van de kwaliteit van de NICU-zorg die hun baby's hebben ontvangen, kan beïnvloeden. ⁶

De oorzaken van DD zijn multifactorieel. Zuigelingen, met name premature baby's, hebben een onderontwikkelde hoornlaag als buitenste beschermende huidlaag. Vocht uit urine en spijsverteringsenzymen uit alkalische ontlasting irriteren de kwetsbare perineale huid verder. Pogingen om deze irriterende stoffen te verwijderen door overmatig wrijven en het gebruik van doekjes met conserveermiddelen kunnen de huidbarrière verstoren. ⁷ Neonatale intensive care-baby's die mogelijk zijn blootgesteld aan antibiotica, verrijkte voeding en illegaal drugsgebruik tijdens de zwangerschap, liepen een groter risico op DD als gevolg van een veranderde darmflora, samenstelling van de ontlasting en frequentie van de stoelgang. ^4,8

Er is een aanzienlijke hoeveelheid literatuur verschenen over de preventie en behandeling van DD (perineale dysplasie). ^1-11 De aanbevolen aanpak omvat het verwijderen van huidirritatie, zachte reiniging, het gebruik van huidverzorgingsproducten en het verschonen van de juiste luiers. Ondanks een goede kennis van de behandeling blijft DD veel voorkomen op de NICU (neonatale intensive care unit). ² Dit kan te wijten zijn aan het feit dat de meeste NICU's geen gestandaardiseerde aanpak hebben voor de verzorging van de perineale huid.¹ Zo zijn de huidbeoordeling en de rapportage van DD vaak inconsistent, wat leidt tot een onderschatting van de prevalentie en problemen oplevert bij het monitoren van verbeteringen in de zorg. ² Bovendien bevatten sommige commercieel verkrijgbare babydoekjes additieven die een gevoelige huid kunnen irriteren zonder dat de verzorger hiervan op de hoogte is (Tabel 1). ¹² Reinigen met watten of een doekje met water lijkt minder schadelijk, maar meerdere vergelijkende studies hebben aangetoond dat babydoekjes effectiever zijn. ^13-15 De pH-buffers in babydoekjes kunnen alkalische urine neutraliseren en een goede pH-balans van de huid herstellen. ¹³ Bovendien bevatten de doekjes oppervlakteactieve stoffen als milde reiniger, die helpen bij het verwijderen van het vette gedeelte van de ontlasting. ⁴ Het is daarom cruciaal om de meest geschikte doekjes te kiezen. Naast doekjes kan de keuze uit talloze verzachtende crèmes voor de huidbarrière overweldigend zijn. Verschillende verzachtende crèmes voor de huidbarrière bevatten diverse ingrediënten, waaronder petroleum en zinkoxide (Tabel 1). Malik et al ^{. 2} rapporteerden dat er tot wel 5 verschillende huidverzorgingsproducten binnen dezelfde afdeling werden gebruikt. Deze niet-gestandaardiseerde preventie- en behandelingsmethoden kunnen verwarrend zijn voor verzorgers. Studies hebben aangetoond dat de implementatie van op bewijs gebaseerde praktijkrichtlijnen succesvol is gebleken in het verminderen van DD. ¹

De sleutel tot het verminderen van perineale degeneratie (DD) is het opstellen van preventieve richtlijnen. Op onze NICU in het University of Utah Hospital kwam DD veel voor. Daarom werd een multidisciplinair kwaliteitsverbeteringsteam opgericht met als taak de belangrijkste oorzaken te identificeren, de huidige evidence-based literatuur te beoordelen, de richtlijnen voor huidverzorging te herzien, veranderingen door te voeren, personeel te trainen, de voortgang te volgen en de naleving te monitoren. Onze richtlijnen voor perineale huidverzorging standaardiseerden de huidbeoordeling en -documentatie, introduceerden nieuwe reinigingsdoekjes en richtten zich op preventie en behandeling met verzachtende crèmes. Het doel was om de incidentie van DD binnen een jaar met 20% te verminderen.

METHODEN

Instelling

De NICU van de Universiteit van Utah was een niveau III NICU met een gemiddelde bezetting van 35 patiënten per dag. Baby's die minder dan 1 liter zuurstof nodig hadden, minder dan een infuus met 12,5% dextrose kregen vanwege hypoglykemie, of ouder waren dan 34 weken zwangerschapsduur, werden overgeplaatst naar een afdeling voor nazorg. Baby's die een operatie nodig hadden, werden ook overgeplaatst naar een aan de NICU gelieerde chirurgische NICU.

Studiepopulatie

Het project richtte zich op zuigelingen die tussen juli 2017 en maart 2019 op de NICU waren opgenomen. De zuigelingen die tussen juli 2017 en december 2017, vóór de implementatie van de richtlijnen, waren opgenomen, dienden als basislijn voor de incidentie en duur van diabetische voetproblemen (DD). Van de zuigelingen werden de zwangerschapsduur (GA), het geboortegewicht (BW), de geboortemaand, documentatie over de huidbeoordeling, de incidentie en duur van DD, de verblijfsduur (LOS) en de gebruikte huidverzorgingsproducten verzameld. Dezelfde informatie werd verzameld tijdens de ontwikkeling van de richtlijnen en na de implementatie ervan. Inclusiecriteria waren alle zuigelingen die waren opgenomen en langer dan één dag op de NICU verbleven. Exclusiecriteria waren zuigelingen die uit de NICU werden overgeplaatst of die binnen de eerste levensdag overleden.

Interventie

Er werd een multidisciplinair kwaliteitsverbeteringsteam opgericht om problemen met de integriteit van de perineale huid bij zuigelingen aan te pakken. Het team bestond uit verpleegkundigen aan het bed, hoofdverpleegkundigen, ergotherapeuten en behandelend artsen.

Met behulp van het Key Driver Diagram-instrument (Figuur 1) identificeerde het team de neonatale risicofactoren voor luieruitslag (DD) en stelde potentiële interventies samen om DD te verminderen, gebaseerd op literatuuronderzoek, meningen van experts en multidisciplinaire consensus. Een van de risicofactoren waren externe irriterende stoffen, waaronder chemische irriterende stoffen en ontlasting. Onze NICU beperkte de blootstelling aan flesvoeding en gebruikte meer donormoedermelk en moedermelkversterkers. We probeerden ook een gezond darmmicrobioom te herstellen door probiotica toe te dienen en de blootstelling aan antibiotica te verminderen, maar DD bleef veel voorkomen. Inconsistent huidverzorgingsmanagement en onvoldoende gebruik van luiers ter bescherming van de huid werden ook geïdentificeerd als belangrijke oorzaken. Daarom ontwikkelde het team de Perineale Huidverzorgingsrichtlijnen om de beoordeling, documentatie, preventie en behandeling van de huid te standaardiseren (Figuur 2). De gepubliceerde AWHONN's Neonatal Skin Care Evidence-Based Clinical Practice Guidelines en Heimall's Perineal Skin Care Guidelines for Diapered/Incontinent Patients dienden als ontwerpkaders. ^1,11 Het doel van de verklaring van het kwaliteitsverbeteringsproject was om het percentage DD met 20% te verlagen op de NICU.

De eerste stappen bestonden uit het standaardiseren van de huidbeoordeling en -documentatie. De term 'uitslag' was een niet-specifieke term die geen ernst van de aandoening beschreef; toch werd deze term vaak gebruikt vóór de implementatie van de richtlijnen voor perineale huidverzorging. Een schematische weergave, gebaseerd op eerder gepubliceerde richtlijnen, werd aangepast om de ernst van de decubitus te categoriseren. ^1,11 Het schema kende beschrijvende terminologie toe aan 4 ernstniveaus en adviseerde specifieke behandelplannen voor elk niveau (plannen AD) (Figuur 2). ^1,11 De verpleegkundigen voerden bij elke luierwissel een huidbeoordeling uit en documenteerden deze met de beschreven en specifieke terminologie in het elektronisch patiëntendossier (EPD). Om een beschrijvende EPD-rapportage te standaardiseren, konden verpleegkundigen kiezen uit een lijst met voorgestelde terminologie, waaronder uitslag, erytheem, bloeding, excoriatie, denuded en/of andere (Figuur 3).

Een huidonderzoek van een niet-erythemateuze, intacte huid toonde de afwezigheid van DD aan, waarbij het behandelplan gericht was op preventie (plan A: Preventie). Plan A schreef het gebruik voor van op petroleum gebaseerde verzachtende crèmes (CriticAid Clear, [Coloplat Corporation, Minneapolis, Minnesota]) als beschermende laag voor de huid. Dit vormde de eerste barrière voor alle intacte huid, zelfs voordat DD zich ontwikkelde. Milde DD werd omschreven als een erythemateuze, intacte huid zonder tekenen van candida-laesies. De richtlijnen beschreven de behandeling voor milde DD in plan B, waarbij een laag met zinkoxide bevattende verzachtende crèmes (Critic-Aid Paste, [Coloplat Corporation, Minneapolis, Minnesota]) op het getroffen gebied werd aangebracht. Een baby met DD kreeg elke 24 uur een bad met zeep en water rond het luiergebied om irriterende stoffen voorzichtig te verwijderen. Behandelplan C was bestemd voor ernstige DD, waarbij er sprake was van een erythemateuze, beschadigde, geëxcorieerde of bloedende huid zonder candida-laesies. Plan C omvatte een 'korstvormingstechniek' voor het aanbrengen van pectinepoeder (Stomahesive Protective Powder, [Convatec, Oklahoma City, OK]), een huidverzegelaar (Cavilon No Stain Barrier Film, [3M, St. Paul, Minnesota]) en extra beschermende lagen met verzachtende crèmes. De instructies in plan D waren voor een schimmelinfectie van de huid met candida-laesies, waarvoor een antischimmelbehandeling nodig was. Wanneer de huidlaesie verbeterde, kon de behandeling worden afgebouwd. Tabel 1 gaf een overzicht van de actieve ingrediënten van de huidverzorgingscrèmes.

De nieuwigheid van onze richtlijn was het gebruik van de recent verkrijgbare babydoekjes WaterWipes (WaterWipes, Portsmouth, New Hampshire). De doekjes werden op de markt gebracht als conserveermiddelvrij en bevatten slechts 99,9% water, 0,1% grapefruitzaadextract en een kleine hoeveelheid benzalkoniumchloride als oppervlakteactieve stof. ¹⁶ Grapefruitzaadextract werd al veelvuldig gebruikt als effectief antimicrobieel en antibiofilm middel in de voedingsmiddelenindustrie.^17,18 Van grapefruitzaadextract in hydrogelfilm is aangetoond dat het antibacteriële activiteit vertoont tegen Staphylococcus aureus en Escherichia coli en wondgenezing bevordert. ¹⁹ De werkzaamheid van grapefruitzaadextract in babydoekjes bij het voorkomen van doorligwonden was echter onbekend. ¹²

Premature baby's jonger dan 30 weken gecorrigeerde zwangerschapsduur (CGA) kregen dezelfde monitoring en WaterWipes bij opname. Het gebruik van barrièrecrèmes bij extreem premature baby's blijft controversieel; crèmes op een onvolledig geëpitheliseerde huid kunnen het risico op systemische absorptie en nosocomiale infecties verhogen. ²⁰ Daarom kregen premature baby's crèmes toegediend vanaf het moment dat ze 30 weken CGA bereikten, behalve in de meest ernstige gevallen van ontwikkelingsachterstand en naar goeddunken van de arts.

Uitvoering

Dit kwaliteitsverbeteringsproject bestond uit drie fasen. De eerste fase omvatte het opstellen van richtlijnen, het standaardiseren van de registratie van huidafwijkingen in het elektronisch patiëntendossier en het opzetten van gegevensregistratie. De tweede fase richtte zich op de scholing van het personeel door middel van meerdere focusgroepgesprekken. Ten slotte begon de derde fase, de implementatiefase, in januari 2018.

Maatregelen

De primaire uitkomstmaat was de incidentie van luieruitslag (DD). Zuigelingen met dezelfde geboortemaand werden in een cohort geplaatst en gedurende de onderzoeksperiode gevolgd. De incidentie van verschillende DD-graden werd vergeleken vóór en na de implementatie van de richtlijnen. Het categoriseren van de verschillende DD-graden in de periode vóór de implementatie was lastig. Voordat de huidbeoordeling gestandaardiseerd was, werd DD vaak omschreven als "uitslag" zonder specificatie van de ernst. Milde DD (intacte huid met alleen erytheem) was voorheen niet goed gedefinieerd. Luieruitslag, die in de vrije tekst werd beschreven als excoriatie of bloeding, werd in de Perineale Zorgrichtlijnen nu beschouwd als ernstige DD. Door de onduidelijkheid over de DD-graden is de incidentie van ernstige DD in de periode vóór de implementatie mogelijk onderschat. De duur van ernstige DD (huidlaesies met excoriatie, bloeding of denudatie) werd berekend als dagen per 100 patiëntdagen. De patiëntdagen waren het totale aantal ziekenhuisdagen van alle NICU-zuigelingen met dezelfde geboortemaand.

De procesmaatregelen hadden betrekking op de naleving van de huidbeoordeling, de documentatie en het gebruikspatroon van barrièrecrèmes. Een gedetailleerde huidbeoordeling was noodzakelijk om de incidentie van verschillende DD-graden en de respons op de behandeling te volgen. De frequentie van het gebruik van beschrijvende termen (erytheem, bloeding, excoriatie of ontvelling) in plaats van de niet-specifieke term (uitslag) werd gemonitord. Het percentage zuigelingen bij wie crèmes waren voorgeschreven die overeenkwamen met de gedocumenteerde huidbeoordeling werd geëvalueerd. Onder huidbeoordeling in het elektronisch patiëntendossier konden verpleegkundigen ook de gekozen huidverzorging en het behandelplan documenteren. Luierverzorgingsproducten die buiten de richtlijnen werden voorgeschreven (bijv. Domeboro [Advantine Health, Ceder Knolls, New Jersey], Desitin [Johnson & Johnson, New Brunswick, New Jersey], A&D Ointment [Bayer Corporation, Whippany, New Jersey]) werden beschouwd als afwijkingen van de richtlijnen.

De richtlijnen introduceerden nieuwe, conserveermiddelvrije babydoekjes. Zonder conserveermiddelen om schimmelvorming te voorkomen, zouden de babydoekjes een risico op schimmelinfecties kunnen vormen als ze na de vervaldatum worden gebruikt.²⁰ De afwegingsmaatstaf was het percentage schimmelinfecties van de huid, afgeleid uit de frequentie van het voorschrijven van tropische nystatinecrème (plan D). Ook de kosten van de verschillende babydoekjes werden vergeleken.

Gegevensanalyse

De uitkomstmaten werden geanalyseerd met behulp van statistische procescontrolekaarten (QI Macros voor Excel, versie 2018, Denver, Colorado). De maandelijkse incidentiecijfers van de DD-graden werden uitgezet op X-mR-grafieken. De duur van ernstige DD per 100 patiëntdagen werd eveneens uitgezet op X-mR-grafieken. De controlegrenzen werden ingesteld als ±3 sigma-lijnen. Mediaan en interkwartiel werden gebruikt om GA, BW en LOS te beschrijven. De Mann-Whitney U-test en de Fisher-exacttoets werden gebruikt voor ordinale gegevens of continue gegevens die niet normaal verdeeld waren. Een tweezijdige p-waarde van minder dan 0,05 werd als statistisch significant beschouwd. De statistische analyse werd uitgevoerd met GraphPad Prism versie 8.3.0 voor macOS, GraphPad Software, La Jolla, Californië, www.graphpad.com.

RESULTATEN

Tijdens de onderzoeksperiode tussen juli 2017 en maart 2019 werden 1280 zuigelingen opgenomen op de NICU, waarvan 1070 langer dan één dag op de NICU verbleven. Er was geen significant verschil in zwangerschapsduur (GA) (P = 0,69), geboortegewicht (BW) (P = 0,97) en verblijfsduur (LOS) (P = 0,70) tussen de zuigelingen die werden opgenomen in de periode vóór de implementatie (juli 2017 tot december 2017) en na de implementatie (januari 2018 tot maart 2019) (Tabel 2). De baseline-incidentie van ontwikkelingsachterstand (DD) was 46,0%. Zuigelingen die geboren waren met een zwangerschapsduur van minder dan 30 weken (n = 117) hadden een hogere incidentie van DD dan andere zuigelingen (67,6% versus 37,4%, risicoratio: 3,05, 95% betrouwbaarheidsinterval: 2,10-4,45, P < 0,0001).

Resultaatmetingen

De primaire uitkomstmaat was de incidentie van DD, zoals weergegeven in het statistisch procescontrolediagram (Figuur 4). Na de implementatie van de richtlijnen daalde de gemiddelde incidentie van DD van 45,5% naar 38,0%, een afname van 16,7%. De incidentie van ernstige DD daalde van 22,6% naar 14,6%, een afname van 34,9% (Figuur 5A). In de periode na de implementatie werd een stijgende incidentie van milde DD waargenomen (Figuur 5B). De duur van ernstige DD daalde van 6,1 naar 2,6 dagen per 100 patiëntdagen, een afname van 57,4% (Figuur 6). Alle bijbehorende mR-grafieken zijn te zien in Aanvullende Digitale Inhoud Figuur 1 (controle mR-grafieken van de incidentie van alle DD) en Aanvullende Digitale Inhoud Figuur 2 (controle mR-grafiek van de duur van ernstige DD), beschikbaar op: http://links.lww.com/ANC/A63 en http://links.lww.com/ANC/A64, respectievelijk.

Procesmetingen

We constateerden ook een goede naleving van de procedures. Voordat de huidbeoordeling werd gestandaardiseerd, werd DD vaak gedocumenteerd als "uitslag" zonder de ernst ervan te beschrijven. Het gebruik van de niet-specifieke term "uitslag" daalde van 22,9% naar 12,9%, een afname van 43,7% na de implementatie (Figuur 5C). De naleving van de documentatie correleerde met een groter vermogen om mildere DD-gevallen te traceren en te registreren (Figuur 5b). Het gebruik van preventieve barrièrecrèmes was niet wijdverbreid onder zuigelingen vóór de implementatie van de richtlijnen voor perineale huidverzorging. De naleving van het voorschrijven van preventieve Critic-Aid Clear voor alle zuigelingen steeg van 32,9 ± 16,4% naar 54,1 ± 5,1%, een verbetering van 64% (P = 0,02), in de periode na de implementatie. Het voorschrijven van Critic-Aid Paste voor zuigelingen met ernstige DD bereikte een naleving van 100%. Het bestellen van luiercrèmes buiten de richtlijnen daalde van 39,0 ± 22,1% naar 4,1 ± 3,0%, een reductie van 89,6% (P = 0,01). We hebben hier het bestelpatroon van barrièrecrèmes beschreven, maar niet de toepassing per luierwissel. Momenteel wordt bij slechts 9% van de luierwissels het gekozen of toegepaste behandelplan voor luieruitslag genoteerd.

Evenwichtsmaatregelen

De conserveermiddelvrije babydoekjes kunnen schimmelgroei veroorzaken als ze na de houdbaarheidsdatum worden gebruikt. We hebben geen toename van huid- of systemische schimmelinfecties waargenomen. Er was daarentegen een trend van een afname in het gemiddelde maandelijkse gebruik van nystatine-crèmes (6,9 ± 2,2% versus 3,0 ± 2,9%, P = 0,051) als behandeling voor een vermoedelijke Candida-huidinfectie.

Kostenanalyse

De doekjes zonder conserveermiddelen waren zes keer zo duur als het eerder gebruikte merk (0,06 dollar versus 0,01 dollar per doekje). De verwachte jaarlijkse kostenstijging voor onze NICU bedroeg 7226 dollar. De nieuwe doekjes waren zelfs goedkoper dan de methode met water en een doekje. Conform de richtlijnen voor infectiepreventie in het ziekenhuis mochten voor de water/doekjesmethode alleen de dure chirurgische sponzen en individuele steriele waterflessen worden gebruikt. De kosten van de spons en de steriele waterfles zouden 2,14 dollar per dag bedragen, terwijl de doekjes zonder conserveermiddelen 1,35 dollar zouden kosten voor 20 doekjes voor dagelijks gebruik.

Ethische overwegingen

De ethische commissie van de Universiteit van Utah heeft goedkeuring verleend voor het afzien van geïnformeerde toestemming, aangezien het een kwaliteitsverbeteringsproject betrof met minimale risico's voor patiënten.

DISCUSSIE

Pasgeborenen op de NICU zijn bijzonder kwetsbaar voor luieruitslag. Malik et ^al.² stelden dat 23% van de pasgeborenen op de NICU een correct gedocumenteerde luieruitslag had. De hoge incidentie van luieruitslag (45,6%) op onze NICU rechtvaardigde de ontwikkeling van richtlijnen voor perineale huidverzorging. Heimall et ^al.¹ rapporteerden een afname van luieruitslag van 24% naar 11% na de implementatie van evidence-based praktijkrichtlijnen. Wij hebben daarom het gepubliceerde werk van Heimall et ^al.¹ overgenomen en tegelijkertijd de beschikbare luierverzorgingsproducten en de EMR-documentatie geactualiseerd. We konden de algehele incidentie van luieruitslag met 16,7% verlagen. De incidentie van ernstige luieruitslag daalde met 34,9%, en de duur van de luieruitslag werd met 3,5 dagen per 100 patiëntdagen verkort.

Boiko9 was de eerste die het acroniem "ABCDE" gebruikte, dat de verzorging van luieruitslag samenvat als Lucht, Barrière, Reiniging, Luier en Educatie. Lucht staat voor luierloze tijd en aan de lucht drogen om constant contact met irriterende stoffen te verminderen. Barrière staat voor barrièrecrème of verzachtende crème, die een olieachtige beschermlaag vormt tegen irriterende stoffen en reeds aanwezige luieruitslag behandelt. Reiniging houdt in dat het gebied met zachte wrijving wordt gewassen en met vochtige doekjes met minimale toevoegingen wordt gereinigd. Luier staat voor het kiezen van superabsorberende luiers en het frequent verschonen ervan. Educatie is er ten slotte om verzorgers voor te lichten over luierhygiëne en behandelingsmethoden. ¹⁰ Ondanks de ogenschijnlijk eenvoudige aanpak blijft luieruitslag een probleem.

Factoren die hebben bijgedragen aan ons succes bij het verminderen van DD waren onder andere vroege detectie door verbeterde documentatie van huidbeoordelingen, preventie door tijdige toepassing van verzachtende crèmes en standaardisatie van de behandeling. Voor zover wij weten, waren wij de eersten die beschreven dat de conserveermiddelvrije doekjes met grapefruitzaadextract goed werden verdragen door zowel voldragen als premature baby's.

De belangrijkste elementen van onze richtlijnen waren het verstrekken van afbeeldingen voor huidbeoordeling en de integratie van EMR-documentatie, waardoor vroege detectie van DD mogelijk werd met behulp van een specifiek graderingssysteem. De incidentie van DD werd vaak onderschat als gevolg van onnauwkeurige documentatie. Uit een onderzoek bleek dat meer dan de helft van de NICU-baby's werd behandeld met luierverzorgingsproducten zonder dat er sprake was van gedocumenteerde DD.¹⁰ Een consistente en nauwkeurige huidbeoordeling en -documentatie kan preventieve strategieën sturen en de respons op de behandeling in kaart brengen.¹⁰ Huidlaesies werden nu gedetailleerder beschreven, met een precieze omschrijving zoals erytheem in plaats van 'uitslag'. De milde gevallen van DD werden nauwkeuriger en sneller gedocumenteerd; een toename van de incidentie van milde DD weerspiegelde waarschijnlijk de verbeterde documentatie. Effectievere monitoring van de respons op de behandeling kan ziekteprogressie voorkomen, zoals blijkt uit de afname van de duur en incidentie van ernstige DD.

Onze richtlijnen standaardiseerden de behandeling van luieruitslag. Malik et ^al.² rapporteerden dat er in de NICU vaak vijf verschillende luierverzorgingsproducten werden gebruikt, waarbij 5,7% van de baby's tegelijkertijd twee luierhuidverzorgingsproducten kreeg. Ze stelden ook dat er geen zinvolle documentatie beschikbaar was om de effectiviteit van die producten of combinaties van gebruik te vergelijken; het aanhouden en bestellen ^van meerdere luierverzorgingsproducten zou echter een kostenpost kunnen vormen zonder bewezen effectiviteit.² Ons kwaliteitsverbeteringsproject stroomlijnde de luierverzorgingsproducten. We bereikten een betere naleving van de bestelpatronen van luierhuidverzorgingsproducten en van de behandelstrategieën voor ernstige luieruitslag. We constateerden ook een verbeterde naleving van de vroege toepassing van barrièrecrèmes bij meer dan 50% van de baby's. Luieruitslag kan verder worden voorkomen door bij alle baby's bij opname barrièrecrèmes aan te brengen. In ons onderzoek werden de bestelde barrièrecrèmes geregistreerd, maar niet de frequentie van toepassing bij elke luierwissel. De verpleegkundigen zouden het gekozen behandelplan (plan AD) kunnen documenteren onder "Protocol voor luieruitslag" bij elke luierwissel, hoewel de toegenomen werkdruk of het ongemak de naleving ervan zou kunnen beperken.

Uit onderzoek blijkt dat het gebruik van babydoekjes, die de minste irriterende stoffen en geurstoffen bevatten, effectiever is dan het gebruik van wattenschijfjes met water. ^13-15 Onze NICU heeft de nieuwe, conserveermiddelvrije babydoekjes met grapefruitzaadextract uitgeprobeerd. Samen met andere huidverzorgingsrichtlijnen zouden de babydoekjes kunnen bijdragen aan een afname van luieruitslag. Zonder conserveermiddelen zou de geopende, vochtige verpakking elke 30 dagen vervangen moeten worden vanwege het risico op bacteriële en schimmelbesmetting.16 We hebben geen toename gezien in het gebruik van nystatine-crème of schimmelinfecties van de huid. De nieuwe babydoekjes werden goed verdragen door zowel voldragen als premature baby's. De conserveermiddelvrije doekjes waren duurder dan andere merken, maar goedkoper dan het gebruik van steriel water en een spons. De preventie van luieruitslag kan de kosten van de nieuwe babydoekjes rechtvaardigen.

Uit ons onderzoek bleek dat baby's geboren vóór 30 weken zwangerschapsduur een hogere incidentie van DD (Developmental Depression) vertoonden. Onze richtlijnen bevelen aan om barrièrecrèmes pas aan te brengen wanneer baby's 30 weken gecorrigeerde zwangerschapsduur hebben bereikt. Verder onderzoek is nodig om de veiligheid te evalueren van het eerder gebruik van barrièrecrèmes bij extreem premature baby's, zodat de huid sneller beschermd kan worden en er behandelingsmogelijkheden zijn.

We erkenden dat ons onderzoek, uitgevoerd in één enkel centrum, niet generaliseerbaar is. De richtlijnen kunnen echter gemakkelijk door andere afdelingen worden aangepast. Tijdens de pre-implementatieperiode, toen de huidbeoordeling nog niet gestandaardiseerd was, kan de DD-classificatie onzeker zijn en een onderschatting vormen. Duurzame verbetering van de DD over meerdere maanden zou moeten wijzen op veranderingen in de ziektestatus in plaats van op veranderingen in de registratie. De kosten van babydoekjes en luierverzorgingsproducten kunnen in andere regio's verschillen, wat de kostenanalyse beïnvloedt. Er kan sprake zijn van vertekening in de effectiviteit van de luierverzorgingsproducten, aangezien de verzorgers niet geblindeerd waren voor de gebruikte producten. We beschikten ook niet over informatie over de baby's die werden overgeplaatst naar de stepdown-afdeling of andere chirurgische afdelingen. Andere verstorende factoren die van invloed kunnen zijn op de DD, zoals het dieet, blootstelling aan antibiotica en het gebruik van probiotica, werden niet meegenomen in de analyse.

CONCLUSIE

Een gestandaardiseerde aanpak voor huidbeoordeling, documentatie, preventie en behandeling door de implementatie van de richtlijnen voor perineale huidverzorging verminderde de incidentie en ernst van doorligwonden bij pasgeborenen op de NICU. Verdere verbetering kan worden overwogen om de verandering te bestendigen en verpleegkundigen in staat te stellen proactief te zijn bij het bestellen en escaleren van het behandelplan. Aanvullend onderzoek is nodig om te valideren of de babydoekjes met grapefruitzaadextract daadwerkelijk voordelen bieden en de kosten rechtvaardigen.

Dankbetuigingen

De auteurs bedanken Bahr T, MD; Baserga M, MD; Gardner M, RN; Jones C, RN; Pratt C, OT, Shafter K, OT; Strevay D, RN; Tibbets V, RN; Yoder S, RN; en Warner V, RN.

Referenties

1. Heimall LM, Storey B, Stellar JJ, Davis KF. Beginnen bij de basis: evidence-based zorg voor luieruitslag. MCN Am J Matern Child Nurs. 2012;37(1):10-16.
2. Malik A, Witsberger E, Cottrell L, Kiefer A, Yossuck P. Perianale dermatitis, de incidentie ervan en patronen van topische therapieën op een neonatale intensive care-afdeling van niveau IV. Am J Perinatol. 2018;35(5):486-493.
3. Burdall O, Willgress L, Goad N. Neonatale huidverzorging: ontwikkelingen in de zorg voor het behoud van de neonatale barrièrefunctie en de preventie van luieruitslag. Pediatr Dermatol. 2019;36(1):31-35.
4. Pogacar MS, Maver U, Varda NM,, Micˇetic´-Turk D. Diagnose en behandeling van luieruitslag bij zuigelingen met nadruk op de huidmicrobiota in het luiergebied. Int J Dermatol. 2018;57(3):265-275.
5. Stamatas GN, Tierney NK. Luieruitslag; etiologie, manifestaties, preventie en behandeling. Pediatr Dermatol. 2014;31(1):1-7.
6. Porter S, Steefel L. Luierbehoefte: een verandering voor een betere gezondheid. Pediatr Nurs. 2015;41(3):141-144.
7. Esser M. Luieruitslag. Adv Neonatal Care. 2016;16(5):S21-S25.
8. Zheng Y, Wang Q, Chen Y, et al. Veranderingen in het huidmicrobioom geassocieerd met luieruitslag en behandeling met verzachtende crèmes bij zuigelingen en peuters in China. Exp Dermatol. 2019;28(11):1289-1297.
9. Boiko S. Behandeling van luieruitslag. Dermatol Clin. 1999;17(1): 235-240.
10. Merril L. Preventie, behandeling en voorlichting aan ouders over luieruitslag. Nurs Womens Health. 2015;19(4):324-336.
11. Brandon D, Hil G, Heimall L, et al. Neonatale huidverzorging: op bewijs gebaseerde klinische praktijkrichtlijn. Bijlage B. 3e editie. Association of Women's Health, Obstetric and Neonatal Nurses. 2013;89.
12. Kuller JM. Huidverzorgingsproducten voor baby's. Adv Neonatal Care. 2016;16(5S):S3-S12.
13. Blume-Peytavi U, Lavender T, Jenerowicz D, et al. Aanbevelingen van een Europese rondetafelbijeenkomst over de beste praktijken voor gezonde babyhuidverzorging. Pediatr Dermatol. 2016;33(3):311-321.
14. Visscher M, Odio M, Taylor T, et al. Huidverzorging bij NICU-patiënten: effecten van doekjes versus doek en water op de integriteit van het stratum corneum. Neonatology. 2009;96(4):226-234.
15. Vongsa R. Voordelen van het gebruik van een geschikt doekje voor het reinigen van de luierhuid van premature baby's. Glob Pediatr Health. 2019:6:2333794X19829186.
16. WaterWipes. Ingrediënten. 2019 https://www.waterwipes.com/us/en/products/baby-wipes. Geraadpleegd op 13 oktober 2019.
17. Kim JH, Hong WS, Oh SW. Effect van een laag-voor-laag antimicrobiële eetbare coating van alginaat en chitosan met grapefruitzaadextract op de verlenging van de houdbaarheid van garnalen (Litopenaeus vannamei) bewaard bij 4 °C. Int J Bio Macromol. 2018;120(pt B):1468-1473.
18. Song YJ, Yu HH, Kim YJ, Lee NK, Paik HD. Antibiofilmactiviteit van grapefruitzaadextract tegen Staphylococcus aureus en Escherichia coli. J. Microbiol Biotechnol. 2019;29(8):1177-1183.
19. Jaiswal L, Shankar S, Rhim JW. Functionele hydrogelfilm op basis van carrageen, versterkt met zwavelnanodeeltjes en grapefruitzaadextract, voor wondgenezing. Carbohydr Polym. 2019;224:115191.
20. Johnson DE. Huidverzorging bij extreem premature baby's: een transformatie van de praktijk gericht op het voorkomen van schade. Adv Neonatal Care. 2016:16(5S):S1-S41.
21. Siegert W. Conserveringstrends in vochtige doekjes. SOFW J. 2011;137:44-51.

Samenvatting van aanbevelingen voor de praktijk en het onderzoek

Wat we weten:

• De implementatie van de richtlijnen voor perineale huidverzorging vermindert de incidentie en ernst van luieruitslag.
• De aanpak om luieruitslag te verminderen moet gebaseerd zijn op wetenschappelijk bewijs.

preventief gericht en consequent toegepast.

Wat moet er onderzocht worden?

• De richtlijnen voor perineale huidverzorging uitbreiden naar extreem premature baby's en zo eerder bescherming bieden aan de huidintegriteit van de meest kwetsbare groep.
• Het effect van blootstelling van pasgeborenen aan factoren zoals toevoegingen aan prematurenmelk, vloeibare eiwitsupplementen, antibiotica en probiotica op de integriteit van de perineale huid is nog onbekend.

Wat we vandaag kunnen doen:

• Benadruk het belang van het beschermen van de huidintegriteit bij pasgeborenen.
• Blijf de richtlijnen voor perineale huidverzorging naleven.