Recommandations issues d'une réunion mondiale sur les meilleures pratiques pour préserver l'intégrité cutanée des bébés prématurés

La peau fine et immature des bébés prématurés constitue une barrière insuffisante contre les irritants potentiels du monde extérieur et s'abîme facilement. Chez les bébés hospitalisés en unité de soins intensifs néonatals (USIN), les lésions cutanées représentent un effet secondaire potentiellement douloureux des soins et traitements vitaux. Les changes, fréquents et essentiels, exposent leur peau encore fragile à l'environnement et nécessitent un nettoyage régulier. Il est donc impératif de ne pas aggraver la détresse de ces nourrissons en préservant l'intégrité de leur peau lors du change.

Les données des essais cliniques confirment que les lingettes pour bébé constituent une alternative bien tolérée au coton et à l'eau pour nettoyer la zone du siège des nourrissons prématurés. Cependant, ces données restent limitées chez les nourrissons nés avant 30 semaines de gestation. Les données émergentes et notre propre expérience suggèrent que les lingettes les mieux tolérées par les nourrissons prématurés sont probablement celles qui contiennent le moins d'ingrédients et donc le moins d'irritants potentiels.
Nous formulons donc les principales recommandations suivantes :

1. Le change des couches chez les bébés prématurés doit être effectué avec le plus grand soin afin de minimiser la détresse du bébé et des parents/soignants et de préserver l'intégrité de la peau fragile de ces nourrissons.
2. Les décisions relatives aux meilleures pratiques en matière de soins de la peau doivent être prises en fonction des données cliniques, en particulier chez les nourrissons prématurés, et conformément aux recommandations uniquement lorsqu'elles sont fondées sur des preuves.
3. Utilisation de lingettes à ingrédients réduits (par exemple, eau purifiée et extrait de pamplemousse) pour le nettoyage du siège des bébés prématurés
   

Introduction

Afin de mieux comprendre comment accompagner les professionnels de santé, les parents et les autres personnes prenant soin des nourrissons dans l’acquisition de compétences et la mise en œuvre des meilleures pratiques en matière de soins de la peau des bébés, WaterWipes a réuni un comité consultatif international composé de 17 experts issus de huit pays en septembre 2020. Les conseillers ont souligné que les recommandations relatives au nettoyage de la peau, émanant d’organismes de référence tels que l’Organisation mondiale de la Santé, le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) du Royaume-Uni et l’Académie américaine de pédiatrie, ne comportent pas de recommandations spécifiques aux nourrissons prématurés (âge gestationnel < 37 semaines) et n’ont pas été mises à jour pour intégrer les nouvelles données.^1–3
Notre sous-groupe de quatre conseillers experts en soins aux nourrissons prématurés a donc été mobilisé pour élaborer des recommandations fondées sur des données probantes concernant le nettoyage de la peau des prématurés lors des changements de couches, qui tiennent compte des données les plus récentes recueillies chez les nourrissons prématurés et reflètent leur vulnérabilité unique.

Les caractéristiques uniques de la peau des prématurés

Le développement complexe de la peau débute peu après la conception et se poursuit durant la première année de vie.^4,5 Les étapes cruciales de ce développement surviennent vers la fin de la gestation, ce qui signifie que plus un nourrisson est prématuré, plus sa peau est vulnérable lors de sa première exposition au monde à la naissance.^4,6 Les différences importantes de qualité cutanée entre les nourrissons nés à terme et les prématurés sont principalement dues au fait que la couche cornée, barrière protectrice de la peau, est fine et immature et ne forme une barrière fonctionnelle qu'entre la 32^e et la 34^e semaine de gestation.^6,7 Cette insuffisance de la barrière cutanée est démontrée par le fait que la perte insensible en eau est 15 fois plus élevée chez les nourrissons nés à 25 semaines de gestation que chez les nourrissons nés à terme, ce qui réduit l'hydratation de la peau.⁸ Les nouveau-nés prématurés absorbent également facilement les agents topiques appliqués sur la peau, dont les effets sont encore intensifiés par le rapport élevé entre la surface corporelle et le poids corporel.⁹
Sous l'épiderme, la peau des nourrissons prématurés présente également un déficit en protéines structurales dermiques, notamment en collagène, ce qui la rend plus sujette aux œdèmes et aux ampoules dues aux frottements.^10,11 De plus, le vernix caseosa, riche en protéines et en lipides, est produit par les glandes sébacées fœtales vers la 28^e semaine de gestation ; les bébés nés avant cet âge gestationnel ne bénéficient pas de ses effets bénéfiques sur le pH cutané, l'hydratation et l'érythème.⁶
Ces considérations soulignent la nécessité d'élaborer des recommandations sur le nettoyage de la zone des couches, adaptées spécifiquement aux bébés prématurés et fondées sur des données recueillies chez ces nourrissons plutôt que chez ceux nés à terme.

Adapté de Jackson A. Infant 2008;4(5):168-71.4

Le stress subi par les bébés prématurés et leurs soignants, ainsi que les lésions cutanées qui aggravent la situation, constituent un facteur aggravant.

Les difficultés liées au maintien de l'intégrité cutanée des bébés prématurés ne sont pas uniquement dues aux caractéristiques intrinsèques de cet organe délicat et immature. Pour nombre de ces nouveau-nés, l'unité de soins intensifs néonatals (USIN) est leur premier environnement. Si ces unités sauvent indéniablement la vie des bébés qui y sont admis, les bébés hospitalisés en USIN nécessitent en moyenne 7,5 à 17,3 interventions invasives par jour, dont beaucoup impliquent des ponctions ou des manipulations cutanées susceptibles d'entraîner des lésions.¹² Bien que le lien entre lésions cutanées et douleur chez les prématurés n'ait pas été quantifié, notre expérience auprès de ces bébés nous permet de constater l'ampleur de la douleur.
Cependant, ce ne sont pas seulement ces interventions invasives qui peuvent stresser un nourrisson prématuré. Des études montrent que, chez ces patients si fragiles, même des soins de routine comme le change, en l'absence de lésions cutanées, peuvent provoquer une réponse physiologique au stress et/ou des troubles du comportement.^13–15 Sachant que le change peut être nécessaire jusqu'à douze fois par jour chez les nourrissons, cela peut représenter une charge considérable.¹⁶ Si l'intégrité cutanée de la zone du change est compromise, le change peut s'avérer encore plus traumatisant pour un bébé prématuré.
Une altération de l'intégrité cutanée de la zone du siège peut se manifester par un érythème fessier. L'érythème fessier est une réaction inflammatoire aiguë et épisodique caractérisée par des rougeurs, des papules et des pustules dans la zone du siège.¹⁷ Si l'incidence de l'érythème fessier chez les bébés nés à terme est généralement estimée à environ 25 %,^2,18,19 les données chez les bébés prématurés sont limitées et non concluantes.^15,19,20
On peut toutefois supposer que la barrière épidermique inefficace des prématurés les rend particulièrement vulnérables à l'érythème fessier par rapport aux bébés nés à terme, et qu'une attention particulière doit être portée au nettoyage de la zone du siège chez ces nourrissons.¹⁸ Notre expérience et la littérature scientifique confirment que, malgré une bonne compréhension de la prise en charge de l'érythème fessier, celui-ci est fréquent en unité de soins intensifs néonatals.^15,18
Lorsque les bébés prématurés sont stressés, leurs parents et leurs soignants en souffrent également. Les effets de cette détresse ne sont pas seulement de courte durée, mais peuvent nuire à la relation entre les bébés et leurs soignants, ainsi qu'au développement du bébé.^21,22 C'est pourquoi nous avons analysé les données relatives au maintien de l'intégrité cutanée de la zone du siège et à la prévention de l'érythème fessier chez les nourrissons prématurés afin de recommander des méthodes de nettoyage qui, selon nous, sont les moins susceptibles d'endommager la peau et d'aggraver le stress déjà vécu par ces bébés et leurs familles.

Données cliniques sur le nettoyage de la zone des couches chez les bébés prématurés

On sait depuis 2012 que les lingettes pour bébé modernes sont aussi douces pour la peau des bébés nés à terme que le coton et l'eau.23 De plus, le coton et l'eau peuvent s'avérer une méthode de nettoyage peu pratique pour les personnes qui s'occupent des bébés aujourd'hui, notamment en raison de la nécessité d'avoir accès à de l'eau propre, du fait que les fibres de coton collent à la peau et de la petite taille des boules/tampons de coton.24
L’analyse des données recueillies chez les bébés prématurés, ainsi que notre propre expérience, confirment que les lingettes pour bébé constituent une alternative bien tolérée au coton et à l’eau.^10,15,20 En effet, une étude menée auprès de 130 bébés hospitalisés en soins intensifs néonatals a montré que l’érythème périnéal et la perte insensible en eau (PIE) étaient significativement moins importants chez les nourrissons nettoyés avec des lingettes qu’avec du coton et de l’eau, dès le 5^e jour pour l’érythème et le 7^e jour pour la PIE.¹⁵ Cette étude présente toutefois une limite : les nourrissons nés entre 23 et 29 semaines d’âge gestationnel n’ont pas pu y être inclus en raison de leur état de santé et du refus des parents de donner leur consentement.¹⁵
L’expérience et les données émergentes suggèrent que les lingettes pour bébé contenant le moins d’ingrédients possible seraient mieux tolérées, car elles sont moins susceptibles de contenir des irritants potentiels.^10,20 Aux États-Unis, une unité de soins intensifs néonatals a mis en œuvre un protocole standardisé de soins périnéaux visant à prévenir et à traiter l’érythème fessier, incluant l’utilisation de lingettes pour bébé ne contenant que de l’eau purifiée et de l’extrait de pépins de pamplemousse (WaterWipes®).²⁰ L’âge gestationnel médian des bébés était de 34 semaines (intervalle : 24 à 41 semaines) avant la mise en œuvre du protocole et de 36 semaines (intervalle : 23 à 42 semaines) après sa mise en œuvre. L'adoption de cette recommandation et de ces lingettes à composition minimale a permis de réduire de 16,7 % l'incidence de l'érythème fessier, de 34,9 % l'incidence des cas sévères et de diminuer la durée de l'érythème fessier de 57 % (3,5 jours pour 100 jours-patients).²⁰ Par ailleurs, cette étude a examiné si l'utilisation de ces lingettes à composition minimale entraînait une augmentation des infections fongiques et n'a constaté aucune augmentation de ce type.²⁰ Nous pensons également que l'utilisation de petits paquets individuels de lingettes pour chaque nouveau-né peut réduire davantage le risque d'infections.

Recommandations et conclusions

Nous souhaitons sensibiliser le public à la détresse potentielle que peuvent ressentir les nourrissons prématurés lors du change et insister sur l'importance de nettoyer leur peau avec une méthode qui ne compromette pas leur intégrité. Les bonnes pratiques de nettoyage des nourrissons prématurés doivent s'appuyer sur des données cliniques recueillies auprès de cette population vulnérable, et seules les recommandations fondées sur des preuves doivent être prises en compte. Nous encourageons les professionnels de santé, les parents et les autres personnes s'occupant d'enfants prématurés à envisager l'utilisation de lingettes pour bébé à composition minimale (par exemple, eau ultra-pure et extrait de pamplemousse) pour le nettoyage de la zone du change.¹⁰ Nous avons utilisé avec succès ces lingettes chez des nourrissons prématurés dès l'âge de 23 semaines sans observer d'effets indésirables.²⁰

soutien financier

Le soutien financier de cette réunion internationale a été assuré par WaterWipes UC. Un rapport a été établi et sert de base au présent document. Les opinions exprimées dans cet article sont celles des auteurs.

Références

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2. Institut national pour l'excellence en santé et en soins. Érythème fessier, (2020).
3. Institut national pour l'excellence en matière de santé et de soins. Soins postnatals jusqu'à 8 semaines après la naissance [CG37], (2006).
4. Jackson, A. Il est temps de revoir les soins de la peau du nouveau-né. Infant 4, 168-171 (2008).
5. Nikolovski, J., Stamatas, GN, Kollias, N. et Wiegand, BC. La fonction barrière et les propriétés de rétention et de transport de l'eau de la couche cornée du nourrisson diffèrent de celles de l'adulte et continuent de se développer au cours de la première année de vie. J Invest Dermatol 128, 1728-1736, doi:10.1038/sj.jid.5701239 (2008).
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